超聲引導(dǎo)穿刺經(jīng)皮腎鏡皮腎通道建立的應(yīng)用價(jià)值

蘇五一

經(jīng)皮腎鏡超聲碎石取石術(shù)由于創(chuàng)傷小、痛苦少, 能保存或改善腎功能等優(yōu)點(diǎn), 是新興的微創(chuàng)治療較大腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石的方法。河南省鄢陵縣中心醫(yī)院對(duì)128例腎結(jié)石或輸尿管上段結(jié)石, 均采用超聲引導(dǎo)建立皮腎通道, 效果良好,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組128例患者為本院2010年3月至2012年11月住院的腎或輸尿管上段結(jié)石, 均經(jīng)超聲、腹平片、靜脈腎盂造影及CT等檢查確診為腎結(jié)石或輸尿管上段結(jié)石,男83例, 女45例, 年齡17～72歲, 平均43.7歲。

1.2 主要儀器設(shè)備 ALoKa SSD-5500SV型彩色多普勒超聲診斷儀, 探頭頻率3.5 MHz。外置穿刺定位引導(dǎo)支架, 日本八光18GPTC針；WOLF經(jīng)皮腎鏡系統(tǒng)、輸尿管鏡、雙導(dǎo)管超聲氣壓彈道碎石清石機(jī)等。

1.3 方法 患者行硬膜外麻醉, 先取截石位, 膀胱鏡下行患側(cè)輸尿管逆行插入5F輸尿管導(dǎo)管, 改俯臥位, 墊高腹部使肋間隙盡量拉開(kāi)。向輸尿管導(dǎo)管注入無(wú)菌生理鹽水, 造成人工腎積水。探頭表面涂滅菌后的耦合劑, 套以無(wú)菌塑料護(hù)膜,以無(wú)菌生理鹽水做耦合劑, 于第11肋間或第12肋緣下腋后線與肩胛線間之間的區(qū)域進(jìn)行腎臟掃查, 明確積水后腎盂結(jié)構(gòu), 確定穿刺目標(biāo)腎盞位置, 同時(shí)應(yīng)用彩色多普勒超聲評(píng)估穿刺路徑內(nèi)腎實(shí)質(zhì)的血流分布。選擇穿刺點(diǎn), 確定穿刺路徑、進(jìn)針?lè)较?、角度、距離。18GPTC穿刺針沿穿刺引導(dǎo)線, 刺入目標(biāo)腎盞、腎盂, 抽出針芯, 見(jiàn)尿液流出后, 置入斑馬導(dǎo)絲,用尖刀沿穿刺針切開(kāi)皮膚, 拔出穿刺針, 用筋膜擴(kuò)張器逐級(jí)擴(kuò)張腎穿刺通道, 留置F18或20可剝鞘, 建立經(jīng)皮取石通道,然后經(jīng)通道行碎石取石術(shù), 術(shù)中能一期成功取石者, 均一期取石；如術(shù)中發(fā)現(xiàn)感染嚴(yán)重、出血較多嚴(yán)重影響手術(shù)視野,放置腎造瘺管, 改行二期取石。單一通道不能上下兼顧, 建立兩通道取石。

2 結(jié)果

128例患者, 在超聲引導(dǎo)下均穿刺成功, 皮腎通道建立順利。122例一期成功取石。2例超聲引導(dǎo)穿刺, 拔出針芯后沿穿刺針道內(nèi)流出膿液, 放置腎造瘺管, 抗炎治療后行二期取石；4例碎石取石過(guò)程中出血較多, 嚴(yán)重影響手術(shù)視野,放置腎造瘺管行二次經(jīng)皮腎鏡取石, 9例因殘存結(jié)石位置于皮腎通道小角度腎盞內(nèi)而建立雙通道。本組患者因穿刺前有人工腎積水, 腎盂腎盞結(jié)構(gòu)清晰, 穿刺針尖及導(dǎo)絲清晰可見(jiàn),未出現(xiàn)腎臟穿通傷、氣胸、腹腔臟器損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)關(guān)鍵在于建立理想的皮膚腎臟通道,以利于進(jìn)行腎臟和輸尿管結(jié)石的碎石和取石［1］。選用簡(jiǎn)單有效的穿刺引導(dǎo)技術(shù)是順利完成經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)的關(guān)鍵所在。常用的腎臟穿刺定位有C型壁X線和超聲定位等方法。C型臂X線定位法對(duì)操作者存在放射線損傷, 陽(yáng)性結(jié)石可以明顯看到結(jié)石的位置, 但對(duì)陰性結(jié)石顯示較為困難。采用超聲定位的方法, 探頭上安裝處置穿刺定位引導(dǎo)支架, 使穿刺針沿二維影像平面的穿刺線進(jìn)入目標(biāo), 在腎積水或人工積水的條件下, 超聲可清晰顯示腎盂及各組腎盞的立體空間位置, 觀察到結(jié)石以及結(jié)石所在的腎盞, 在不影響碎石效果的前提下選取較薄皮質(zhì)腎盞穿刺, 可以清晰的顯示進(jìn)針的針道, 實(shí)時(shí)地監(jiān)視穿刺全過(guò)程, 而且穿刺過(guò)程有穿刺架固定, 不容易發(fā)生穿刺路線的偏移, 從而提高穿刺定位的準(zhǔn)確性, 可避免周?chē)K器損傷、腎臟穿刺傷等嚴(yán)重并發(fā)癥［2］。本組病例顯示超聲引導(dǎo)穿刺建立皮腎通道成功率100%, 無(wú)一例出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥, 進(jìn)一步證實(shí)了超聲引導(dǎo)下建立皮腎通道具有的安全性。超聲引導(dǎo)正逐步取代X線引導(dǎo)經(jīng)皮腎穿刺術(shù)。

在穿刺時(shí), 目標(biāo)腎盞的選擇應(yīng)綜合考慮, 應(yīng)該是最接近結(jié)石, 并盡可能到達(dá)各個(gè)腎盞和腎盞輸尿管交界部, 以利于最大限度地取凈結(jié)石。從解剖結(jié)構(gòu)上經(jīng)皮穿刺經(jīng)后排腎盞較易進(jìn)入前排腎盞, 腎鏡通過(guò)后排中組腎盞路徑進(jìn)入腎盂后,通過(guò)擺動(dòng)鏡體可以進(jìn)入前排腎盞、腎上盞、腎下盞及輸尿管上段。本組128例中, 對(duì)于孤立單發(fā)腎結(jié)石, 采取直接穿刺與結(jié)石相對(duì)的腎盞；對(duì)于多發(fā)結(jié)石或輸尿管上段結(jié)石建立后排腎盞皮腎通道；9例因殘存結(jié)石位置位于皮腎通道小角度腎盞內(nèi)而建立雙通道。

總之,采取超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)治療腎結(jié)石或輸尿管上段結(jié)石, 具有定位準(zhǔn)確、安全、可重復(fù)性強(qiáng)、 操作方便、 避免放射線輻射等優(yōu)點(diǎn), 且術(shù)中監(jiān)測(cè)、術(shù)后隨訪方便, 可作為經(jīng)皮腎鏡引導(dǎo)穿刺的首選方法。

［1］王洛夫, 楊未曉, 熊秀芹, 等.超聲引導(dǎo)在經(jīng)皮腎鏡治療腎及輸尿管上段結(jié)石術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值的探討.臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志,2009, 11(12):836-838.

［2］邵春燕,李永祿,顧新, 等.超聲引導(dǎo)經(jīng)皮腎穿刺術(shù)在上尿路超聲彈道碎石中的應(yīng)用價(jià)值.臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志, 2008, 10(8):561-562.