抗菌藥物的合理應用

張秀麗

抗菌藥物種類繁多, 對人類生命安全的保障起到了非常重要的作用。但目前我國抗菌藥物不合理使用的問題日益嚴重, 不良反應事件時有發生, 正確、合理地應用抗菌藥物已經成為亟待解決的醫學問題。廣大臨床工作者應該嚴格執行抗菌藥物的用藥原則, 提高藥物療效, 減少不良反應發生率,延緩耐藥菌株的產生, 減少資源浪費, 提高藥物的社會效益。

1 抗菌藥物不合理應用的現狀

1.1 盲目用藥或預防性用藥 臨床醫生憑主觀經驗, 盲目應用廣譜抗菌藥, 未進行必要的細菌培養與藥敏試驗, 致使選用抗生素起點高, 用藥不對癥。無應用抗生素的指征用于治療病毒感染性疾病, 使患者承受較大的治療風險, 增加藥物不良反應發生的機率。

1.2 過度用藥 藥物更換頻繁, 抗生素使用超過24h, 病情不見好轉, 就更換更高級的抗生素。無論疾病性質, 都使用靜脈注射, 給藥劑量過大, 超療程使用抗菌藥物, 致使菌群失調的產生和醫療資源的浪費。

1.3 用藥方法不合理 全天劑量一次性輸注, 輸液中溶媒量偏少, 致使藥物濃度過高。用藥過程中, 滴速過快, 短時間內輸入藥量增加, 血藥濃度增高, 均可使循環血量突然增加, 加重心臟負擔, 導致不良反應的發生。應用抗菌藥物前,必須詢問過敏史, 進行皮試, 保證用藥安全。B-內酰胺類等時間依賴性抗菌藥物的殺菌效果主要取決于血藥濃度超過細菌的最低抑菌濃度的時間, 正確方法是適當縮短用藥間隔時間, 而不必增大每次藥物的劑量［1］。

1.4 聯合用藥不當 將作用機制相同的藥物合用, 會誘導滅活酶的產生, 或競爭同一靶位出現拮抗現象, 增加毒性和耐藥性。抑菌藥與殺菌藥合用多為無關作用或者拮抗作用,臨床中左氧氟沙星與克林霉素聯用時, 前者的抗菌活性被削弱, 發生拮抗作用進而影響療效。慶大霉素與丁胺卡那霉素聯用不合理, 會增大耳腎毒性［2］。

2 抗菌藥物不合理應用的危害

2.1 嚴重感染 正常生理狀況時, 人體的腸道, 呼吸道與口腔內都有寄殖菌群, 這些菌群通過相互作用維持在平衡狀態。大量長期應用抗菌藥物, 將造成菌群失調, 發生二重感染,甚至導致真菌大量繁衍, 使機體免疫力下降, 處于易感狀態,易引起偽膜性腸炎、白色念珠菌感染、急性出血性腸炎等。

2.2 導致細菌產生耐藥性 現今細菌耐藥性日趨嚴重, 與使用某些抗菌藥物有關。感冒發燒就給患者服用高級的抗生素, 或者同時服用多種抗菌藥物, 導致人體的耐藥性不斷增加, 細菌對多種抗菌藥物產生耐藥性。單純減少抗菌藥物的用量并不能有效控制細菌耐藥, 而應改用可能產生低耐藥性而抗菌譜相當的抗生素, 可使細菌耐藥得到控制。

2.3 損害人體各個臟器官 多數抗菌藥物經腎臟排泄, 腎臟最易受其損害。在腎功能不全患者中, 第3代頭孢菌素的半衰期均有不同程度延長。大量用藥導致肝細胞損害或膽汁淤滯, 影響氨基酸代謝, 引發氮質血癥。長期使用抗菌藥物,可誘發人體的神經毒性, 血液系統毒性, 致使免疫系統和胃腸道功能紊亂。

3 抗菌藥物合理應用的基本原則

3.1 明確診斷并查明感染病原 嚴格掌握適應證, 首先應確定是否為細菌感染, 臨床上部分上呼吸道感染往往是病毒所致, 不明原因發熱也不是細菌感染。非感染性疾病或已確診為病毒感染性疾病, 不得應用抗菌藥物。對病因要明確診斷, 盡早查明感染病原, 防止錯誤用藥。應做病原學檢查及藥敏試驗, 根據結果選擇抗菌藥物治療方案, 避免應用廣譜抗菌藥物, 減少耐藥菌株和二重感染的發生, 為選用藥品提供最佳依據。

3.2 針對患者的個體差異狀況合理選藥 要考慮患者的感染部位、嚴重程度及生理情況等, 選擇適宜的抗菌藥物, 制定最佳的給藥劑量、途徑、次數、療程以及聯合用藥等方案。患者的病理、生理及免疫狀況可影響藥物的作用, 即使同一種抗菌藥物在不同的患者體內, 藥物的吸收、分布、代謝與排泄過程也有差異, 在選用時應予重視。肝功能減退患者避免使用或慎用在肝內代謝, 經肝膽系統排泄或對肝臟有損害的抗菌藥物。腎功能不全者宜選用主要經肝膽系統排泄、或經腎臟排泄無明顯腎毒性的抗生素。老年人肝、腎等重要器官功能減退, 藥物易積蓄, 宜采取低劑量治療, 應避免大劑量青霉素靜滴。妊娠婦女應盡可能避免應用抗菌藥物, 如必須應用時, 抗菌藥物的劑量應該適當調整, 必須注意對胎兒的影響。

3.3 制定合理的給藥方案 熟悉抗菌藥物的作用特點及其體內代謝過程, 針對性地選用藥物。各種抗菌藥物有不同的抗菌譜, 并且有最低抑菌濃度和最低殺菌濃度, 針對不同病原菌, 盡可能在避免毒性的前提下, 單獨選用、減少聯用,選擇相適宜的高敏感性藥物。臨床醫生根據病原菌及藥敏結果選用抗菌藥物, 輕癥感染可接受口服給藥, 應選用口服吸收完全的抗菌藥物, 重癥感染、全身性感染者初始治療應給予靜脈給藥, 以確保藥效, 病情好轉能口服時應及早轉為口服給藥。氨基糖苷類等耳毒性藥物不可局部耳滴, 青霉素類、頭孢菌素類等易產生過敏反應的藥物不可局部應用。

3.4 抗菌藥物聯合應用的原則 抗菌藥物聯合應用必須有明確的指征, 單一藥物能有效治療的感染, 不需聯合用藥。如傷寒或副傷寒單獨使用氯霉素, 肺炎雙球菌感染單獨用青霉素G等都會收到較好的療效。不能控制的嚴重感染, 混合感染時考慮聯合用藥, 一般以二聯為宜。需要長期用藥治療的疾病：如合用3～4種抗結核藥物治療結核, 可增強療效并延緩耐藥性產生。單藥用藥治療未能獲得預期效果, 如葡萄球菌引起的心內膜炎、敗血癥, 草綠色鏈球菌引起的亞急性心內膜炎等可以考慮聯合用藥。混合感染時每種細菌對不同的抗菌藥敏感, 利用不同的抗菌藥分別殺滅對其敏感的細菌,如燒傷感染、污染的復合創傷感染、放射損傷感染、腹部術后感染、腹腔臟器穿孔引起的腹膜炎、敗血癥等應采取聯合用藥［3］。

4 結語

抗菌藥物的合理應用必須充分調動各方面的積極因素,加大宣傳力度, 提高群眾意識, 降低群眾的“安慰性”用藥。加強醫務人員的職業道德教育, 對醫生抗菌藥物處方權實行嚴格管理, 監查醫生專開新藥、特藥、貴藥等不合理用藥處方, 一經發現, 取消其處方權。護理人員應該加強抗菌藥物的穩定性, 不良反應等知識的學習, 嚴格執行藥物的過敏皮試, 輸液的注意事項等, 減少患者在用藥過程中產生的不良反應。藥師要做好“四查十對”, 以及藥品使用的注意事項等審方和安全用藥工作。加強行政干預措施, 強化實施藥品分類管理制度及不良反應的監測工作, 完善抗菌藥物耐藥監測體系。以疾病需要為準則, 合理購進、銷售和使用抗菌藥物,以期達到臨床用藥的高效、低毒、經濟、方便。

［1］ 曹磊磊,倪沖,杜娟.抗茵藥物的合理應用.臨床醫學, 2008,28(8):110-111.

［2］ 管玫,金朝輝,楊娟.282例左氧氟沙星不良反應報告分析.藥物警戒,2007, 4(3):158-16l.

［3］ 王淑清,王育琴,陳燕霞.圍手術期抗菌藥物用藥指南依從性.中國醫院藥學雜志,2003,23(12):747-748.