胺碘酮在急診快速心律失常患者急救應用

付本星

心律失常是一種常見的臨床表現，可發生在各種器質性心臟病及心力衰竭患者。其中快速心律失常，尤其是惡性心律失常是心內科急癥，往往導致血液動力學障礙，誘導泵功能障礙、急性肺水腫、心源性休克，腎功能衰竭，死亡率較高。因此選擇安全有效的藥物治療是治療成功關鍵。胺碘酮問世以后，大量文獻報告其在抗各種快速心律失常方面的療效而頗受廣大醫生接受。本文回顧性總結靜脈使用胺碘酮在急診快速心律失常患者急救應用體會。

1 一般資料

1.1 患者資料 收集本院2008年8月至2013年2月住院、急診科收治的各種快速心律失常而接受鹽酸胺碘酮靜脈使用(商品名可達龍)治療的患者153例。男88人，女65人，年齡平均(52.7±26.9)歲(8～82歲)，其中 ＞60歲以上者93例(60.7%)。器質性心臟病有121例(占總數79.1%)，包括冠心病(CHD)14例、高血壓病(EH)18例、擴張性心肌病(DCM)24例、急性心肌梗死(AMI)27例、風濕性心臟瓣膜病(VHD)20例、肺心病5例(PHD)、甲狀腺性心肌病(THD)8例，病毒性心肌炎1例，中毒性心肌炎雪卡中毒例(雪卡毒素1例，一氧化碳中毒1例)，電解質紊亂3例。其中陣發性室上速78例(其中房室旁道和房室結雙徑性52例、陣發性房顫房顫13例，持續性房顫5例，快速心房撲動8例)，非陣發性室上速56例(其中頻發房早34例、房性心動過速23例)，即室上性快速心律失常134例;頻發室性早搏5例，特發性室性心動過速10例，反復室顫(Vf)4例。153例患者，初發者89例，既往有病史且反復發作1年以上者64例，單次發作持續時間在12 h者21例。

1.2 治療方法 可達龍，首劑靜注負荷量胺碘酮150mg加入5%葡萄糖注射液20 ml，10 min推注完畢，若心律控制不滿意，間隔15 min后，再靜注75～150mg，追加負荷量2～3次。如果為陣發性室上性快速心律失常，心律恢復為竇性心律后治療即停止;如為非陣發性室上性快速心律失常(如房速)，心律恢復為竇性心律后按0.5 mg/min維持24 h即停止治療;對于惡性心律失常，如為室速、室顫伴明顯的血液動力學障礙的，先進行直流電除顫及CPR治療，在兩個循環后仍持續者，首劑靜注負荷量胺碘酮300 mg，無效時可再追加150 mg IV，有效后維持靜滴，前6 h按1.0 mg/min，后18 h按0.5 mg/min，第一天最大量 ＜2000 mg，維持48 h后改口服600 mg/天。對血液動力學穩定的單型性室速，用藥方法同室上速。用藥期間，進行持續性心電、血壓及氧飽和度監測及對癥處理。

1.3 觀察指標 觀察用藥后6h內是否轉復為竇性心律，以及心率下降幅度，陣發性房顫、特發性室速需延長觀察時間到24 h;記錄胺碘酮對各種心律失常起效時間、有效率及終止發作時的藥物劑量、副反應(不包括維持劑量)。

1.4 療效評價 有效:室上速、陣發性房顫、室顫、室轉復為竇性心律或心室率降至100次/min以下，或較基礎心率水平下降20%以上;無效:心室率仍＞100次/min，或較基礎心率水平下降20%以下。

1.5 統計學方法 計量資料使用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 療效分析 153例患者，總有效率為90.8%(139/154)，無效9.1%(14/153)。其中室上性快速心律失常轉復率為92.5%(124/134)。室性心動過速轉復律為86.7%(13/15)，其中4例急性心肌梗死在介入治療中伴室顫發作，經3次非同步電除顫及胸外按壓治療無效，給予可達龍300 mg稀釋后靜脈推注后，以1.0～1.5 mg/min維持靜滴維治療，室顫消失。14例用胺碘酮治療無效患者，采用其他抗心律失常藥物或電復律治療終止。

2.2 終止發作所需劑量與心律失常的類型以及病史、病程的關系 終止各種快速心律失常所需的劑量在類型、病程及心室率快慢之間不同，有差異顯著性。即室性、反復發作、快心室率者終止困難，所需的劑量越大。

2.3 不良反應 胺碘酮治療過程中共有8例發生藥物副反應(發生率為6.5%)。血壓下降5例，心動過緩3例。治療過程中，未發生心功能惡化及惡性心律失常。

3 討論

快速心律失常，尤其是惡性心律失常是內科比較棘手急癥之一。其發病機制包括折返、觸發活動和異位起搏點自律性升高三種，既往治療方法是根據不同的發病機制采取相應的使用的抗快速心律失常藥物，但由于在治療前尚未清楚何種機制參與，藥物的選擇只好依次試用，各種藥物不僅未達到最佳療效劑量，而且多種藥物混用，極易產生心肌副作用導致其他種類的心律失常發生。因此選擇一種安全有效、廣譜的抗心律失常對急診和心內科醫生非常重要。

胺碘酮是目前報道最多療效最快的廣譜抗心律失常藥物，尤其對于器質性心臟病伴發難治的、惡性快速心律失常。胺碘酮屬于Ⅲ類抗心律失常藥物，阻斷鉀通道，可同時抑制慢、快成分的延遲整流鉀電流(IKS、IKr)，特別是開放狀態的IKS;此作用可以延長心房、房室結及心室動作電位和有效不應期，防止心臟顫動;具有Ⅰ類作用-阻斷鈉通道，阻止室性心動過速發生，但沒有Ⅰ類抗心律失常藥物所特有的促心律失常作用;Ⅳ類作用-阻斷L型鈣通道，抑制早期后除極(EDA)和延遲除極(DAD)，終止室速、室顫;Ⅱ類作用-非競爭性阻斷α受體和β受體，擴張冠狀動脈，增加血流量，減少心肌耗氧，擴張外周動脈，降低外周阻力，從而降低心臟后負荷，維持心輸出量，抵消負性肌力作用［1］。胺碘酮靜脈使用后5 min起效，15 min達到高峰，以后迅速下降，因此在使用時盡快給以峰值劑量后，再持續維護［2］。

本試驗結果提示:胺碘酮終止快速心律失常總有效率為90.8%，室上性快速心律失常轉復率為92.5%(124/134)，室性心動過速轉復率為73.6%，可見該藥是一種比較有效的廣譜的抗心律失常藥物，與文獻報道相同［3］。同時由于終止室上性心動過速所需要的劑量比室性終止要少，且轉復率高，也提示該藥物對室上性的效果優于室性。本試驗室性心動過速19例，5例頻發室早皆轉復，說明對早搏療效好;10例室速轉復8例，提示對于伴血液動力學穩定的單型或特發性室速者，一般也會有較好的療效，但在經常規劑量和經過24 h維持不能終止者，應考慮為鈣離子敏感性室速，應選用鈣離子通道阻斷劑，即異博定，或直接體外直流電同步除顫，以提高臨床療效;2005年國際心肺復蘇指南中，規定對于各種心律失常合并心功能不全的治療，尤其在無脈性室速、室顫，且經反復電除顫及CRP治療無效時［4］。本文4例伴明顯血液動力學障礙的室速/室顫經多次除顫未果，加用胺碘酮后室顫消失，進一步說明對該類危重患者，在體外除顫時，盡快給以胺碘酮應用，以穩定細胞膜，消除室顫再發，有望提高搶救成功率。

本試驗153例中，老年、危重器質性心臟病患者占比例較多。出現比較嚴重的副作用有8例，分別為低血壓5例和竇緩3例，其中1例發生休克，經及時治療全部恢復正常，無與藥物有關的死亡事件發生，說明該藥使用具有較好的安全性。我們的體會是:如治療前血壓在＜90/60 mm Hg建議要做到以下幾點:①詢問發病后進食情況。如發病時間長超過12 h，進食量少，應及時給以補液。②詢問平素有無低血壓狀態史。③延長靜脈推注胺碘酮時間。

［1］ 蔣文平，楊向軍．胺碘酮應用指南解讀．中國心臟起搏與心電生理雜志，2005，19(1):16-18．

［2］ 楊艷敏．靜脈胺碘酮的應用及價值．中國心臟起搏與心電生理雜志，2009，23(12):103 －105．

［3］ 楊淑芳，秦儉，王晶．急診應用胺碘酮治療快速心律失常的療效和安全性中國急救醫學，2005，3(25):218-219．

［4］ 2005 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Circulation，2005，112(suppl.)Ⅳ 1-203．