手術治療無骨折脫位型頸脊髓損傷11例體會

盧微波 王自力 丁韶龍

無骨折脫位型頸脊髓損傷(cervical spinal cord iniury without fracture and dislocation.CSCIWFD)亦稱無放射影像異常脊髓損傷，是指X線等影像學檢查無骨折脫位，臨床上卻有神經系統受損表現的一類脊髓損傷。隨著MRI的普及，骨科醫師對該類損傷的認識加深，早期手術治療逐漸成為較好的選擇。本科自2006年2月至2012年3月，手術治療以上類型頸脊髓損傷，效果滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2006年2月至2012年3月，手術治療CSCIWFD并獲得隨訪11例，男9例，女2例;平均年齡48.2歲(29～66歲)，該組病例6例為交通傷，5例為摔傷或墜落傷。其中兩例為傷后2周后入院。采用美國脊髓損傷協會(ASIA)分級標準評價脊髓損傷程度:A級1例，B級2例，C級3例，D級5例。

影像學檢查，該組病例均行頸椎X線片、CT及MRI檢查，均為無骨折及脫位病例，MRI提示:脊髓水腫7例，脊髓出血或血腫3例，脊髓軟化或空洞1例。

1.2 手術方式 手術均由同一組醫生實施。對于單階段及雙階段脊髓損傷均采用前路椎間盤摘除或椎體次全切植骨融合及內固定，對于三個階段及以上脊髓損傷及頸椎管狹窄者均采用后路單開門椎管擴大成形術。該組病例有4例行單開門椎管擴大成形術，其余均行前路手術。術后常規應用激素及脫水藥3 d，術后48 h內拔出引流。下肢功能較好者早期下床活動，常規攜帶頸托外固定3個月。隨訪采用門診及電話隨訪，應用ASIA脊髓損傷分級評價脊髓功能恢復情況。

1.3 統計學方法 應用SPSS13.0統計軟件進行分析，患者入院時和末次隨訪時神經功能分級行χ2檢驗，P＜0.05差異有統計學意義。

2 結果

手術均順利完成，術后1例患者前路出現腦脊液漏，絕對臥床半月，并行腰椎管穿刺硬膜內置管降低腦脊液壓力后傷口順利愈合。預約來院拍片及電話隨訪。隨訪時間為術后3月至18個月，平均隨訪12個月(3～18個月)。術后末次復查脊髓神經功能ASIA分級:A級1例，B級0例，C級2例，D級6例，E級2例。除完全四肢癱病例術后神經功能無明顯改善外，其余神經功能術后均改善明顯。與術前比較差異有統計學意義(P＜0.05)。

3 討論

自1982年Pang和 Wilberger［1］開始將CSCIWFD作為一種特殊類型進行分析和探討。黨耕町［2］等于1987年開始報告此類脊髓損傷，他們認為成年人該類型損傷多在頸椎退變的基礎上發生，椎管狹窄是頸脊髓損傷的基礎，而外力是脊髓損傷的直接原因。本組病例X線片、CT檢查無頸椎骨折或脫位，表現頸椎不同程度的退變、椎管狹窄(Pavlov值小于0.75)、后縱韌帶骨化等。而MRI可顯示脊髓損傷的嚴重程度、頸椎間盤突出的節段和數量、椎管狹窄的程度和范圍、脊髓水腫、出血輕重和范圍情況等。

近些年來隨著MRI的普及，對CSCIWFD的認識逐漸深入。最早的觀點多為保守治療，一般給于藥物營養神經及脫水，應用激素處理，脊髓功能早期均有改善，但對于手術，早期多認為手術風險大，術后可能導致脊髓損傷加重。但是隨著大量的保守治療，有學者發現保守治療療效并不滿意［3］，而且許多患者脊髓損傷癥狀改善一定程度后又開始進行性加重。他們發現對CSCIWFD的非手術治療可使脊髓功能得到一定的恢復，但真正的病理基礎并未解除，脊髓外傷后引起水腫，經過治療得到暫時緩解。而頸椎不穩持續存在，導致恢復過程緩慢甚至惡化。孫宇［4］等對此類患者進行保守治療和手術治療，術后平均隨訪30.3月，結果表明保守治療效果有限，而手術治療對遠期脊髓功能恢復產生明顯積極影響。因此現大多數學者主張手術治療。手術治療目的在于防止或減少脊髓的進一步繼發性損害。本組病例均采用手術治療。

作者在術式選擇上采用以下原則:①對于單階段及雙階段脊髓損傷均采用前路手術，行椎間盤摘除或椎體次全切、植骨融合及內固定術。②對于三個階段及以上脊髓損傷及頸椎管狹窄者均采用后路單開門椎管擴大成形術。本組病例，7例采用頸前右側入路植骨融合內固定，術后隨訪頸椎融合良好，神經損傷癥狀改善明顯。其余4例采用后側入路行單開門椎管擴大成形術，術后無再關門或門軸斷裂發生，神經癥狀改善明顯。有學者建議行后前聯合入路手術，減壓更徹底，但國外進行生物力學研究發現，經過后前聯合內固定的患者，術后存在嚴重后伸不穩定，作者比較謹慎，本組病例未進行后前聯合入路手術。也有學者提出，對于CSCIWFD患者，當壓迫節段局限、無病變節段不穩定，頸椎人工椎間盤置換也是一種有效策略［5］。作者認為CSCIWFD患者大多數存在不穩定情況，術前很難確定病變階段一定是穩定的，如果采用頸椎間盤置換，并不能完全保證頸椎穩定性問題，一旦術后出現不穩定側意味著手術為完全達到目的，因此采用該術式需慎重。

在手術時機上，目前尚無一致標準。Mirza等［6］報道，對急性頸脊髓損傷后72 h內行減壓和穩定手術，不僅可獲得較快的脊髓功能恢復，還可早期離床活動，便于護理，減少并發癥的發生。Mckinley等［7］比較早期手術(72 h以內)與晚期手術(72 h以后)的患者脊髓功能恢復情況，發現手術時機對脊髓功能恢復無明顯影響，但晚期手術并發肺炎及肺不張等并發癥明顯增加。作者認為在傷后(2～7 d內)手術比較好，兩天后脊髓水腫基本穩定，手術后脊髓損傷癥狀加重等風險會明顯降低。本組病例9例在傷后一周以內接受手術，其余2例兩周后接受手術，除完全四肢癱病例外，其余病例脊髓功能改善均明顯。孫天勝等［8］對32例CSCIWFD患者的臨床研究發現，甲基強的松龍結合外科減壓對感覺及運動的恢復、對完全及不完全性脊髓損傷患者均明顯優于單純大劑量甲基強的松龍或外科減壓組。因此對于傷后8 h以內的病例作者按照國際急性脊髓損傷研究會(National Acute Spinal Cord Injury Studies，NASCIS)方案，術前采用甲基強的松龍沖擊治療，以利于脊髓功能進一步恢復。

總之，對于CSCIWFD作為一種特殊的頸脊髓損傷。只要我們手術方式選擇恰當，手術時機把握好，采用手術治療可取得較好的臨床效果。

［1］ Pang D，Wilberger JJ.Spinal cord injury without radiographie abnormalities in children．J Neurosurg，1982，57(1):114-129．

［2］ 黨耕町，蔡欽林，楊克勤，等.無骨折脫位的頸部創傷引起的頸脊髓損傷．中華骨科雜志，1987，7(1):11-15．

［3］ 楊進順，黃文鐸，王勝標.無骨折脫位型頸脊髓損傷手術與非手術治療療效對比觀察．中華創傷雜志，2004，20(6):330-332．

［4］ 孫宇，蔡欽林，黨耕町，等.無骨折脫位型頸脊髓損傷外科治療隨診觀察．中國脊柱脊髓雜志，2002，12(2):90-92．

［5］ 韓驍，田偉，劉波，等.Bryan人工頸椎問盤置換術在無骨折脫位頸脊髓損傷患者中的應用價值.山東醫藥，2009，49(8):6-8．

［6］ Mirza SK，Krengel WF 3rd，Chanpman JR，et al.Early vesus delayed surgery for acute cervical spinal cord injury．Clin Orthop，1999(359):104-114．

［7］ McKinley W，Mdade MA，Kirshblum S，et al.Outcomes of early surgucal management versus late or no surgical intervention after acute spinal cord injury．Arch Phys Med Rehabil，2004，85(11):1818-1825．

［8］ 孫天勝，胥少汀.大劑量甲基強的松龍治療頸椎無骨折脫位脊髓損傷的臨床研究．中華外科雜志，1997，35(12):735-737．