肺動脈栓塞64排螺旋CTA診斷價值

史恒瑞 趙建民

肺動脈栓塞是直接威脅患者生命的危重癥之一，在我國肺動脈栓塞發病率有增加趨勢，其危害性大，死亡率高，誤漏診率高。為了提高本病的認識，對本院2007.8～2013.2臨床疑似26例肺動脈栓塞病例進行64排螺旋CTA檢查。64排螺旋CTA在短時間內一次掃描采集信息可獲得肺動脈的全貌影像，為肺動脈栓塞的快速診斷、治療以及預后的評價提供了可靠的依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 搜集2007年8月2013年2月在尉氏縣人民醫院進行64排螺旋CTA檢查并確診的26例肺動脈栓塞患者，其中男19例，女7例，年齡41～79歲，平均60歲。突發性呼吸困難、胸悶19例，咳嗽、咳痰4例，咯血、胸悶3例。9例有下肢靜脈曲張病史，6例有長期臥床病史，26例病例均在本院行64排螺旋CTA檢查證實，其中6例患者溶栓治療后半月進行了復查，3例血栓消失，1例明顯縮小，2例略有縮小。

1.2 儀器與掃描方法 使用日本東芝64排容積CT掃描儀，層厚0.5 mm，管電壓120 kV，管電流自動。掃描方法:患者仰臥，足先進和出床掃，中心線位于下頜。經肘動脈用高壓注射器注射非離子型造影劑碘普羅胺(370 mg/ml)30～35 ml。靜脈注射速率:3.0 ml/s，隨即以同樣的速率注入生理鹽水30 ml。注入對比劑同時啟動SureStart對興趣區進行單層面動態掃描，當主肺動脈CT值升至80～100 HU時，讓患者吸氣后屏氣，并自動觸發掃描。掃描范圍自膈面緣到肺尖。然后對原始數據進行容積再現處理(VR)，最大密度投影(MIP)，多平面重建(MPR)及仿真內窺鏡技術綜合評價分析。

2 結果

2.1 26例均檢出肺動脈栓塞，共累計84處肺動脈，栓子位于肺動脈主干僅2例，右肺動脈主干14處，左肺動脈16處，肺葉動脈39處，亞段肺動脈5處;6例患者溶栓治療后半月進行了復查，3例血栓消失，1例明顯縮小，2例略有縮小。

2.2 26例肺動脈栓塞CTA表現:直接征象表現為肺動脈主干及分支充盈缺損。19處表現為附壁性充盈缺損，見血栓緊貼肺動脈血管壁，表面粗糙或凹凸不平，造影劑呈不規則充盈缺損;16處表現為完全截斷，表現為肺動脈連續性中斷，斷端粗糙;9處表現中心性充盈缺損，見血栓位于肺動脈中心，其周圍被高密度造影劑環繞，在不同的斷面形成“靶征”，VR圖像顯示為管腔局限性環形狹窄;另40處表現為混合性充盈缺損。間接征象表現為局限性肺紋理稀疏9例，合并肺動脈高壓14例，右心室增大9例，胸腔積液12例，肺內滲出灶5例。

3 討論

肺動脈栓塞是指內源性或外源性栓子栓塞肺動脈或其分支引起肺循環障礙的綜合征。肺動脈栓塞發病和臨床表現具有隱匿性、復雜性和無特異性，在歐美國家對肺動脈栓塞的漏誤診率高達70%。重癥肺動脈栓塞患者有41%會發生心臟驟停，其中64% ～95%最終死亡［1，2］。所以臨床需要一種簡便、快速、無創、準確的肺動脈栓塞診斷技術。胸部X線檢查無特異性，肺血管造影目前是診斷肺動脈栓塞的金標準，但屬有創檢查、并發癥多，死亡率高，診斷的可靠性隨管徑的變小而下降，因此在臨床應用有限。高端MRI基層醫院普及率低且成像時間長，患者不易接受。而64排螺旋CTA對肺動脈栓塞的診斷特異性及敏感性接近100%，由于其具有快速、直觀、密度分辨和空間分辨率高的特點，能夠充分滿足臨床醫生和患者的需求，現已成為急診肺動脈栓塞診斷的最重要、最實用的診斷技術［3］。

要及時全面地對肺動脈栓塞作出正確診斷，提高小栓子的檢出率，正確的掃描技術是關鍵，高質量的VCTPA圖像是診斷肺動脈栓塞的基礎條件。筆者結合文獻認為:①術前準備是檢查肺動脈栓塞成敗的關鍵，熟練操作是技術保證。②應選擇不良反應少，安全系數高，血管強化明顯，腔靜脈偽影小，病變顯示良好的370 mgI/ml的非離子造影劑。③采用從膈面向肺尖掃描，可盡量減少呼吸運動產生的偽影，提高圖像質量，而且可以避開因上腔靜脈內過高濃度的造影劑產生的放射狀偽影干擾。④圖像后處理:重建應限制在縱隔和中心肺動脈，調整合適的窗寬和窗位，在橫斷面、矢狀面、冠狀面及斜面上行MPR、VR及MIP等重組技術對各級肺動脈及病灶作全方位、多角度觀察，以便最大限度顯示栓子的部位、形態、范圍及有無血管狹窄等情況，筆者認為觀察肺動脈栓塞圖像應以橫斷面為主，冠狀面、矢狀面為輔助，三者互相印證。

典型肺動脈栓塞的64排螺旋CTA表現。直接征象表現為:血管內中心性或偏心性充盈缺損和肺動脈完全阻塞。中心性缺損呈軌道征，好發于血管分叉處。間接征象:①肺動脈高壓，中心肺動脈擴張。②周圍分支纖細，構成殘根征。③右心功能不全，心影增大，胸腔積液，胸膜肥厚等。④相鄰肺野內密度不均呈馬賽克樣變現，和肺內多發楔形或類圓形，形態飽滿，基底貼近胸膜，尖端圓頓、指向肺門的肺梗塞變現，梗死灶內可見網格、含氣支氣管征、小空洞等。基底部胸膜不規則增厚，病程長者尖端可見索條狀纖維化。如通過準確治療，肺缺血灶密度淺淡，消失很快。

總之，64排螺旋CTA能清晰顯示肺動脈栓塞的直接征象和間接征象，64排螺旋CTA具有準確、快速、無創傷等優點，可立體、直觀地觀察到肺動脈血栓的大小、分布及范圍并可觀察肺內間接改變，是目前臨床診斷及評價療肺動脈栓塞最有效最可靠方法。

［1］ 周旭輝，李子平，譚國勝，等.急性大面積肺動脈栓塞癥溶栓治療的動態CT觀察.中華放射學雜志，2005，39(3):256-261．

［2］ 陳廣，馬大慶，賀文，等.多層螺旋CT肺動脈栓塞直接征象與溶栓效果對照 .中華放射學雜志，2004，38(10):1069-1071．

［3］ 王青，馬祥興，李傳福，等.16排螺旋CT肺血管造影在肺動脈栓塞診斷中的應用.中華放射學雜志，2004，38(7):711-713．