從五行學說認識肝(膽)脾(胃)關系及治療

劉陽

從五行學說認識肝(膽)脾(胃)關系及治療

劉陽

五行學說;肝(膽)脾(胃)；關系；治療

五行學說屬于古代的哲學范疇，是我國古代自然科學的唯物主義世界觀和方法論的基礎[1]。是中醫學理論體系的一個重要組成部分，對中醫學理論體系的形成和發展，起著極為深刻的影響。五行相克是指這一事物對另一事物的生長和功能有抑制和制約的作用。相乘是指五行中某一“行”對被克一行克制太過，從而引起一系列的異常相克反應。

引起相乘的原因有兩個方面：一是五行中的某“一行”本身過于強盛，因而造成對被克的“一行”克制太過，促使被克的“一行”虛弱，從而引起五行之間的生克制化異常。例如：木過于強盛，則克土太過，造成土的不足，即稱為“木乘土”。

一是五行中的某“一行”本身的虛弱，因而對它“克我”“一行”的相克就顯得相對的增強，而其本身就更衰弱。例如：木本不過于強盛，其克制土的力量也仍在正常范圍。但由于土本身的不足，因而形成了木克土的力量相對增強，使土更加不足，即稱為“土虛木乘”。

從“五行學說”來看， 在五行上肝膽都屬木，且相為表里；脾胃皆屬土亦互為表里，肝脾之間存在“相克”的正常關系，即所謂“木克土”。這種木克土是生理性制約的正常關系，不發生任何病理反應和表現，可稱為生理上的“木克土”即木疏土。

病理上的“木克土”，即所謂“相乘”。它反映病理變化和表現，人們習慣上也稱為“木克土”。

在正常情況下，肝主升而膽主降。脾的升清作用必賴以肝木升發之氣制約，而胃的降濁作用必賴以膽木的下降之氣的制約，這樣才能“升降調和”。若肝膽之氣失調，則能影響脾或胃而發病。這類疾病，一般都稱為“木克土”。肝木太旺則克脾土，而膽木太旺克胃土，其克又有“太過”與不及之分，也就是說，肝膽之氣的“太過”與“不及”，均能影響脾胃的運化功能。如肝氣郁結、肝氣橫逆皆能影響到脾，而出現不同的臨床表現。如“四逆散”證、“逍遙散”證的脘協不舒、抑郁不樂、善太息、飲食不香等是“肝氣郁結”所致。其“郁結”即是肝氣不及。而“痛瀉要方”證的腹痛、泄瀉、腸鳴等就是“肝氣橫逆”乘克脾土的表現。橫逆者，肝氣太過也。又如“溫膽湯”證的脘痛、嘈雜、泛酸、甚至嘔吐酸苦、睡眠不安等，一般稱為“膽胃不和”，其實由于“膽熱太過”影響到了脾胃。“溫膽者”，以竹茹，枳殼清其膽熱，二陳和其胃氣。“膽氣郁結”也能影響到脾胃，如患黃疸病膽汁不能正常排泄，膽汁溢于皮膚，因而出現納呆、厭油膩、大便秘結等。“茵陳蒿湯”用茵陳舒利膽道，大黃降其胃氣，就是此意。

在木克(乘)土的見證中，首先必須分清肝木乘土的主從，一種是由肝氣橫逆而乘克脾土；另一種由脾虛招致的肝木來克。前人有“實則乘其所勝或反侮其所不勝，虛則所勝乘之或不勝反侮之”之訓。因此，在臨床上非辯明主從不可。“木乘土”之證，有的是由“肝實”而乘脾土，其主要矛盾在“肝實”，有的是因為“脾虛”而招致肝木來克，其主要矛盾在“脾虛”。

由“肝實”而致木克(乘)土之證，其脾未必即虛，而由脾虛所致者，其肝木未必橫逆[1]。因此，用五行生克規律來治療或是抑強為主，扶弱為輔;或是扶弱為主，抑強為輔。應用“扶土抑木”法時，“扶土”和“抑木”應各有所偏重。如以“肝實”為主者，其治應重在“抑木”而佐以“扶土”，若以“脾虛”為主者，則應重在“扶土”而佐以“抑木”，所以，一般要統稱為“扶木抑土”是不夠確切的。

“抑木扶土”的代表方劑可謂劉草窗的“痛瀉要方”。方由防風、白芍、陳皮、白術四藥構成。其中防風、白芍斂肝，陳皮則理脾胃之氣，這三味藥均無“扶土”的作用。“扶土”之藥只有白術一味，從這個配伍來看，可知此方是以“抑木”為主的方劑。從其主旨的腹痛、泄瀉、痛則欲便、便則痛減、腸鳴、脈弦見于右關等來看，都是一派肝氣橫逆乘克脾土的表現，脾土受害是很明顯的，但并無虛證，因此，該方是以“抑木”為主。因為肝實乘脾，最后可能導致脾虛，故佐以健脾祛濕的“白術”，以防脾虛的發生。

如由于“脾虛”而招致“肝木”來克的“木克土”，使用“痛瀉藥方”就不適宜了，而應以“扶土抑木”的黃芪健中湯為宜。方中以黃芪、甘草、大棗、桂枝、飴糖補脾健中，而佐以抑斂肝氣的白芍，正符合“扶土”為主，佐以“抑木”的原則。病案舉例1，王某，女，47歲，患卵巢癌，在外院手術化療后，出現腹滿、腹痛、納差、乏力。曾服用多潘立酮片、西沙必利片、木香順氣丸、柴胡舒肝散治療癥狀無改善，找余診治，見患者面色萎黃，言語無力分，腹部按壓后疼痛減輕，舌淡、苔薄白，雙手脈緩弱。辨證為：中氣虛寒，肝來乘脾。病機為手術、化療后脾胃消化功能受損，脾胃氣虛而肝木乘脾。藥用黃芪健中湯，服藥10劑后癥狀消失。該患者腹脹是因為脾胃氣虛，腹痛是因為肝來乘脾，主要原因在脾胃氣虛，用木香順氣丸、柴胡舒肝散會加重中氣損傷，前醫辯證有誤，故治療無效。病案舉例2，朱某，男，52歲，患腹痛、腹瀉2年，每瀉后疼痛減輕，平素易生氣，生氣后癥狀加重。 曾經多位醫生治療診斷為慢性腸炎，服用藥物有氟哌酸膠囊、蒙脫石散、復方地芬諾酯片、山莨菪堿片、補脾益腸丸、四神丸。病情時輕時重，效差。找余診治。查體右肋下有壓痛，苔薄，舌邊有瘀斑，雙手脈弦。辨證為：肝血瘀阻，肝失疏泄，肝氣乘脾。病機為肝血瘀滯，導致肝氣疏泄不利，肝氣瘀而肝氣盛，肝氣盛而肝氣乘脾，肝氣乘脾故腹痛，肝氣乘脾，脾運化失常故腹瀉，瀉后肝氣得疏故痛減。用痛瀉要方加當歸、川、三棱、莪術，共服藥12劑治愈。用當歸、川、三棱、莪術活血化瘀，治療肝血瘀阻，用痛瀉要方瀉肝健脾，藥證相符，故治之而愈。前醫用補脾益腸丸、四神丸治療無效，是因為該病腹痛、腹瀉的主要原因在肝不在脾，在于肝氣盛、肝血瘀阻，故補脾之法無效。

所以，在臨床上對“木克土”的辯證要慎重從事。

[1] 中醫基礎理論.上海:上海科學技術出版社，1984,5,11:25.

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