淺談計算機管理病案的體會

郭俊延

廣東醫學院第二附屬醫院病案科 廣東湛江 524023

作者：郭俊延，本科，計算機助理工程師。

1 前言

病案管理是醫院管理工作中的一個重要組成部分，病案作為患者診療信息的原始資料，不僅為醫療、教學、科研及學術提供參考依據，也為醫療保險、各種醫療鑒定、醫療糾紛及醫療預防等提供重要依據。病案管理的好壞，直接體現了該醫療機構運用現代化管理的水平。傳統的病案，是由醫生用筆墨在為患者建立的紙質病案上記錄該患者的疾病診斷及診療經過和治療效果的全過程。但由于筆墨的淡化，紙質的老化及蟲蛀，難以完整實現病案保存20～30年的需求，所以從20世紀60年代起，已出現運用計算機管理病案的醫療機構，在幾十年的發展中，各醫院也紛紛根據實際需求先后實施運用計算機管理病案[1]。現代化病案管理已由紙質病案加病案首頁計算機管理的階段逐步向全電子病案轉換，但由于各地及各醫療機構的條件存在差異，所以這兩種管理方式仍然并存。下面談談這兩種病案管理方式的優點及不足之處。

2 病案首頁的計算機管理

目前因為各醫院的信息化設備及信息化技術有限，所以很多醫院都只對病案首頁運用計算機進行管理。該管理方法由于被大眾所普遍使用，其優缺點顯而易見。

2.1 優點

1)為醫生對患者診療提供參考。病案的首頁輸入記錄了患者的個人資料、疾病診斷和療效、手術記錄、住院費用及其他診療過程中的某些內容。通過計算機的錄入，可將該患者在本院的診療次數歸類到同一住院號中，方便醫生在有需要的時候可以快速檢索到該患者曾經患有的疾病及療效，讓醫生根據患者的情況進行分析，增強治療效果。

2)為教學、科研及學術的病案檢索提供方便。由于在病案統計系統中輸入了疾病診斷，所以在教學、科研及學術這幾方面有需要的時候，可以通過綜合查詢中的特定指標，快速檢索到需求的病案的號碼及次數，方便在病案架上抽取病案，同時可快速統計需求內容中滿足檢索要求的人數，擺脫以前醫生需要大量資料時，必須手工翻閱疾病登記卡片并進行合并匯總等大量繁瑣的工序。

3)為醫院管理及醫療預防提供方便。病案錄入人員每月將當月出院并回收的病案首頁內容錄入病案管理系統中，統計人員可根據錄入員所錄入的首頁內容統計當月出院人數、病種及診療效果，以方便醫院對病種的統計及收住患者的統計，以此反映該醫療機構的業務水平和經濟效益。除此以外，統計人員也可根據首頁內容按上級衛生管理部門部規定的要求匯總制成各類統計報表，發揮病案統計工作的情報收集、信息儲存、數據處理的功能[1]。其他疾病診療和預防部門可根據首頁內容快速統計匯總該轄區的高發病種，快速制定預防措施及診療措施。

4)為醫療保險的核對及患者保障自身利益提供方便。病案作為記錄最原始的資料，記錄著患者住院期間的所有經過及費用。對社保部門來說，社保局可根據聯網所取得的資料對社會基本醫療保險病人進行費用核實，在全民皆參保的現階段，可以隨時檢查某一時段社會基本醫療保險病人住院期間的收費是否合理，作為確定社保局是進行全額支付費用還是部分支付費用的依據。對商業保險來說，保險公司可通過查找，作為確定該客戶是否存在騙保的依據，也可通過查詢以核實本公司的潛在客戶是否在投保前隱瞞自己曾經患有的疾病，最終確定是否接受該客戶的投保。對患者及其家屬來說，病案的記錄可讓患者及其親屬更全面更清楚地了解患者的疾病及治療方案，可作為下次患者就診時的參考依據。而對有法律糾紛的情況，病案由于記載著最真實的診療過程，可作為最具有說服力的法律證據。

2.2 缺點

病案首頁計算機管理的優點還有很多，但其缺點也是很明顯的，因為只對病案首頁進行了計算機管理，而患者的診療過程及用藥情況都必須依賴于紙質病案，紙質病案必須要與該電子首頁關聯才能呈現出最完整的病案，但由于紙質病案的保存程度有限及紙質本身會出現的種種狀況，所以會出現若干年后，在計算機系統中能找到該患者的資料，而紙質病案卻無法完整提供該患者的診療過程。

3 全電子病案的計算機管理

如果是全電子病案，那很多規模較大的現代化醫院都可以擺脫繁瑣而復雜的手工管理病案工序，減輕病案管理人員和臨床醫護人員的工作壓力和工作強度，提高工作效率和工作質量，同時減少病案遺失和難于長久保存等問題。全電子病案除了囊括病案首頁計算機錄入的所有優點外，還增加了其他優點。

3.1 優點

1)為會診、轉診提供便利條件。由于現階段網絡通訊較發達，在本單位內部由于技術有限而無法診治或需要請求專家遠程會診或研究的時候，電子病案可作為媒介進行異地專家的遠程會診和研究。特別是偏遠地區的患者，通過Internet等可以向國內外著名專家咨詢疑難病例的診斷意見，消除專家間的空間距離[2]。對于轉診病人，可將電子病案通過網絡直接發送到收治的醫院，讓接收該病人的醫務人員快速制定治療方案，為診療節省時間，也減免病人做重復的檢查，以減輕病人的經濟負擔。

2)為查詢提供便利。由于全電子病歷的使用及網絡的資源共享，在教學、科研及學術這幾方面有需求的人員，可更全面地了解到病人的診治過程及療效，對數據進行快速統計和對比。對醫療保險的核對，可以直接在計算機中反映患者住院期間的所有診治經過，不再需要翻閱紙質病案[2]。

3)減少紙質病案占用的空間。由于病案的日積月累，空間有限的病案室不能滿足病案的存放，只好將舊的整捆打包，使許多珍貴的病案資料得不到利用，浪費醫療信息資源。而全電子病案能有效節約空間。

3.2 完善不足

全電子病案的好處雖然很多，但其存在的不足也是要值得重視的，希望通過不斷努力和完善，共同解決這些問題。

1)首頁書寫正確率。由于全電子病案可減縮醫生書寫病案的時間，提高醫生的工作效率，也使因看不懂醫生手寫字跡而不清楚自己或其家屬病況的人可以更好地了解病情。但由于使用的模板都是一樣的，很多臨床醫生將以前出現過相同情況的病人的病案信息全盤復制后忘記修改或只做少量修改，而出現病人基本資料的錯誤、診斷和療效的錯誤、住院日期與實際住院天數不一致，醫院感染的漏填漏報等問題。

2)醫生的簽名。紙質病案上的簽名都是在紙張上簽審的，而全電子病案則只能讓醫生使用電子簽名，如果只設定在病案需要醫生簽名處輸入該級別本科室醫生工牌號和專設的個人密碼即可顯示該醫生簽名，那么就會存在好多下級醫生可以自己利用獲得的密碼冒簽上級醫生簽名而上級醫師卻毫不知情的情況。面對這一問題，不足認為應該為每個科室配備一至兩臺指紋識別器，指紋識別器將醫生的姓名、工牌號碼一起合并，只有醫生本人通過按指紋才能實施簽名，這樣可杜絕醫生代簽行為。

3)病案的篡改。電子病案全部都是在電腦書寫，有很多醫生可隨時加減診斷及治療方法，這就讓患者產生極大的不滿，有的醫生在病案已經歸檔后發現診斷有錯誤，就直接修改，造成病人出院時所持的出院小結與病案中的內容不符。為了更好地保持雙方保留的出院小結內容一致及減少不需要的醫療糾紛，病案管理人員可通過軟件設置，對已上傳移交病案室進行疾病編碼的病案，醫生不能隨便修改；如果有特殊情況確實需要修改的，可填寫電子版的病案修改申請表，由醫務科領導同意簽名后，再由病案管理人員解除該份病案的修改權限，讓醫生進行修改。同時，病案管理人員應及時記錄該病案的修改時間并將該病案修改申請表附于病案中。

原始的手工操作管理病案，無法適應現代醫院管理的需要。計算機管理病案已成為醫院病案管理的最重要、最基本的現代化管理手段之一。而且病案管理是一門很專業的學科，因此，病案管理人員要不斷提高計算機水平和病案專業知識水平，把病案的網絡管理推向另一個更高、更完善的層次。

[1]王惠蘭.計算機在病案管理中的優越性[J].貴州檔案,2000(3):28-29.

[2]王靜,許觀照,李欣迎.現代病案管理的網絡化趨勢分析[J].中華臨床防治醫學雜志,2007(1):84-85.