系統性紅斑狼瘡沖擊治療的觀察和護理

夏 冰

（浙江省人民醫院，浙江 杭州 310014）

重癥系統性紅斑狼瘡（Systemic lupus erythematosus，SLE）是自身免疫介導的、以免疫性炎癥為突出表現的彌漫性結締組織病，血清中出現以抗核抗體為代表的多種自身抗體和多系統累及是SLE的兩個主要臨床特征［1］。糖皮質激素是重癥自身免疫性疾病的首選藥物，甲基強的松龍（Methylprednisolone，MP）作為一種糖皮質激素，臨床上常用于危重癥患者的搶救，但其副作用多，是醫護人員重點關注的問題，尤其是感染。控制感染及提高機體對藥物的耐受性成為治療成敗的關鍵。免疫球蛋白（（Intravenous immunoglobulin，IVIG）是人體免疫系統的重要組成成分，對免疫調節起著重要作用，臨床被廣泛應用于原發性、繼發性免疫缺陷疾病以及自身免疫性疾病的治療［2］。2011年2月至2013年2月38例SLE患者在我科接受MP＋IVIG大劑量沖擊治療，配合精心護理，取得了良好的效果，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2011年2月至2013年2月我科38例重癥SLE患者采用 MP＋IVIG大劑量沖擊治療，男13例，女25例，年齡26～78歲，平均（48.9±14.6）歲。住院時間21～38天，平均（31.0±8.5）天。其中合并有狼瘡性腎炎9例，重癥間質性肺炎5例，出血性肺泡炎5例，自身溶血性貧血4例，假性腸梗阻、狼瘡性膀胱炎各1例。既往患有高血壓病4例，糖尿病3例。

1.2 治療方法 38例重癥SLE患者入院確診后，均接受MP＋IVIG大劑量沖擊治療。將MP 500mg加入生理鹽水250 mL中靜脈滴注，每日1次；IVIG 20g靜脈滴注，每日1次，連用3～5天，為1個療程。MP輸注宜慢，40滴／分以內，IVIG輸注前15min20滴／分，后40～60滴／分。接受3～5天的沖擊療法后，停用IVIG，MP逐漸減量。MP逐漸減量的劑量和時間，應視患者個體差異及病情變化而定。一般為MP 40～80mg加入生理鹽水250mL中靜脈滴注7～14天。如有必要，在沖擊療法后7天到28天再行沖擊治療。病情穩定后改為潑尼松口服出院，出院后定期復診。沖擊治療的同時予質子泵制劑保護胃黏膜、補鉀、補鈣，5%碳酸氫鈉漱口，及其他對癥治療。

1.3 結果 MP＋IVIG大劑量沖擊治療后，38例患者體溫正常，皮疹變淡，關節肌肉疼痛緩解，水腫逐漸消褪（狼瘡性腎炎），咯血停止（出血性肺泡炎），血氧飽和度在95%以上（出血性肺泡炎、重癥間質性肺炎）。實驗室檢查:抗核抗體、血沉、C反應蛋白、尿蛋白均不同程度下降，血三系、血清補體上升或恢復正常，經后期鞏固治療均康復出院。治療過程中出現低鉀血癥2例，心律失常1例，口腔潰瘍2例，繼發性高血壓2例、應激性血糖升高1例，經有效的護理和對癥處理后好轉。未出現院內呼吸道感染、泌尿系統感染、消化道出血、嚴重神經精神癥狀。

2 護理

2.1 心理護理 重癥SLE患者病情危重，病程長，長期應用激素后外形的改變等，均可引起患者恐懼和焦慮等不良情緒。入院后護士積極向患者及家屬介紹病房環境、主管醫生及主管護師，主動關心患者，給患者以親切感，滿足患者的基本需求，使患者盡快適應環境。治療前向患者及家屬講解疾病的相關知識，介紹治療方案，明確大劑量MP和IVIG在治療SLE中的作用、不良反應及注意事項。介紹治療成功的案例，SLE經過治療，可以長期緩解，并提高生活質量。告知患者遵醫囑用藥的重要性，不可盲目停藥，否則可能會造成疾病加重或反彈。經常巡視病房，觀察患者的情緒變化，讓患者說出自己的想法、感受，并及時安慰患者，教會排解不良情緒的方法。做好患者家屬的心理工作，動員家屬協助做好患者的心理護理，使患者心理上感到溫暖和支持。本組38例患者經過耐心的心理護理，均情緒穩定，配合治療和護理。

2.2 遵醫囑用藥 皮質激素的分泌具有晝夜節律性，每日上午8～10時為分泌高潮，隨后逐漸下降，午夜12時為低潮。為了更好的發揮其療效和減輕副作用，本組患者均在早上進行MP沖擊治療，輸注速度一般控制在40滴／分鐘以內。大劑量輸入激素時，如輸液速度過快，可引起心律紊亂，甚至造成心臟驟停突然死亡［3］。IVIG的主要成分是IgG，在用藥前詢問患者有無異性蛋白過敏史。IVIG治療中常見的不良反應為頭痛、寒戰、發熱、肌痛、低血壓、皮疹及靜脈炎等，常發生在靜脈輸注過程中［4］。將IVIG排在MP組液體后輸注，并采用輸血器輸注，減少輸液反應發生，IVIG采用逐瓶輸注，以防輸液反應而停用，造成浪費；治療中，嚴格掌握輸液速度，密切觀察輸液中的反應。本組患者均順利完成沖擊治療。

2.3 靜脈通路的護理 MP＋IVIG大劑量沖擊治療，可導致靜脈炎，而且長時間輸注更容易發生。因此需合理使用靜脈，靜脈選擇一般從小到大，從肢體遠端到近端，且交替使用。注射時采用靜脈留置針，并選擇彈性好，部位適當，且較直的靜脈，減少頻繁穿刺。用藥過程中，嚴格無菌操作，熟練掌握穿刺技術。輸液過程中，加強巡視，觀察滴速及穿刺部位有無滲血、漏液，針頭是否保持在血管內。發現藥液漏出血管外或靜脈紅腫疼痛，予立即更換，并局部50%硫酸鎂濕敷，或透明敷貼保護。本組患者無靜脈炎發生，但靜脈留置針的置管時間均較治療前縮短，由3～5天縮短為1～2天，減量治療期間酌情改用頭皮針一次性穿刺治療。

2.4 藥物不良反應觀察及護理 激素沖擊治療過程中，可導致機體原有的代謝機能紊亂，出現一過性的高血壓、高血糖、心動過速、電解質紊亂，甚至誘發嚴重的感染而導致死亡［5］。

2.4.1 心血管系統 根據張永葆等［6］對大劑量 MP沖擊療法在動態心電圖和心肌酶譜的研究中，心律失常較治療前增多，但臨床應用安全，需加強心電監護。IVIG濃度與血粘滯度呈正相關，應用IVIG可增加心血管系統發生血栓等并發癥的可能。因此，在38例患者中實行嚴密生命體征監測，尤其是心率、心律、血壓的變化。本組患者普遍心率較治療前增快，心電監護示心率在90～110次／分左右；血壓上升，2例患者出現繼發性高血壓，4例既往患有高血壓病的患者加大降壓藥的用藥劑量，隨著療程的結束，逐漸恢復正常。1例患者出現一過性室顫，約10秒鐘后轉竇性心律。

2.4.2 消化系統 大劑量MP能使胃酸分泌增加，誘發或加重潰瘍，且在多種應激因素的刺激下易出現急性胃黏膜病變，甚至出血。因此本組患者常規予質子泵抑制劑治療，1～2次／日，保護胃腸黏膜。治療過程中密切觀察患者食欲、胃腸道的反應等情況，了解大便次數、性狀，必要時檢查大便常規及隱血試驗。飲食上囑患者少量多餐、進流質和易消化食物，勿食用生硬難消化的食物，保持大便暢通。部分患者病情危重，不能進食者，遵醫囑予留置胃管，定時鼻飼流質，并做好管道的護理。本組患者2例出現胃部不適，予對癥處理后好轉，未發生消化道潰瘍、出血等不良反應。

2.4.3 內分泌代謝系統 MP應用可以引起蛋白質、脂肪、糖元的分解，造成血糖升高；引起水鈉潴留，造成鉀離子丟失；還可引起低血鈣。沖擊治療時，予定時監測血糖，糖尿病患者隨時根據血糖變化調節胰島素用量，遵醫囑查血電解質或生化，觀察有無水鈉潴留及低鉀的反應，準確記錄尿量或出入量；常規預防性補鉀、補鈣和活性維生素D3；飲食上指導患者多吃含鉀水果，如香蕉、橙子等。本組2例患者出現低鉀血癥，其中1例反復低血鉀（與患者拒絕進食或置管鼻飼有關），經對癥處理均恢復；1例患者出現應激性血糖升高，予胰島素治療并加強血糖監測。

2.4.4 神經精神系統 MP能增加中樞神經系統的興奮性，影響情緒與行為，甚至誘發癲癇。在沖擊治療過程中，合理安排護理工作，減少對患者日常生活的干擾，密切觀察患者情緒變化，對情緒不穩定、激動、譫妄等患者，加強生活護理，防止意外發生。對失眠、欣快感、多語等患者可根據情況，予對癥治療處理。本組12例患者存在失眠，2例表現為多語，無其他嚴重神經精神系統癥狀。

2.4.5 感染 MP的應用可以誘發或加重感染，雖然與IVIG聯用，仍需加強預防感染的防護。病室每天定時通風，保持空氣新鮮；控制探視人員，避免交叉感染；嚴格無菌操作，做好保護性消毒隔離。指導患者保持個人衛生，選用舒適柔軟的衣物，勤換洗；使用中性洗護用品，避免皮膚破損；保持口腔清潔，5%的碳酸氫鈉溶液漱口，注意會陰部清潔，防止泌尿系統感染。危重患者做好基礎護理，協助翻身、肺部叩打q2h，口腔護理tid等。本組患者治療期間無院內呼吸道感染發生、無泌尿系統感染發生，2例患者出現口腔潰瘍，經對癥處理好轉。

3 小結

在MP＋IVIG大劑量沖擊治療過程中，護士對患者及家屬進行有效的心理護理，嚴格遵醫囑用藥，保護靜脈通路，密切觀察病情，及時發現不良反應并對癥處理等是保證SLE患者控制病情、減少不良反應、順利度過危險期的前提，是確保患者康復出院的基礎。本組38例患者經過科學治療和精心護理，均順利度過危險期康復出院。

〔1〕張墨，陳驪珠.系統性紅斑狼瘡治療進展［J］.青島醫藥衛生，2008，40（3）:211－213.

〔2〕周金潔，孫樂棟，曾抗，等.大劑量免疫球蛋白靜脈注射治療系統性紅斑狼瘡的臨床觀察［J］.熱帶醫學雜志，2011，11（1）:15－16.

〔3〕朱利君，李祝紅，黃 敏.大劑量甲基強的松龍沖擊療法治療重癥系統性紅斑狼瘡的療效觀察與護理［J］.護理實踐與研究，2012，9（9）:61－62.

〔4〕王維，陳丹.大劑量靜用人免疫球蛋白沖擊療法聯合糖皮質激素治療大皰性類天皰瘡的臨床觀察及護理［J］.中國現代藥物應用，2010，4（5）:192.

〔5〕張富葉.甲基強的松龍沖擊治療的臨床觀察與護理［J］.中國民康醫學，2012，24（19）:2423－2425.

〔6〕張永葆，徐勁，齊治平，等.甲基強的松龍沖擊療法中動態心電圖和心肌酶譜研究［J］.中華全科醫學，2011，9（1）:51－52.