六種評分系統在脊柱轉移瘤患者預后評估應用中的價值

韓 帥，肖建如

長期以來，有關脊柱轉移瘤的治療存在著諸多爭議，關鍵在于缺乏客觀量化的綜合評估系統來指導治療方案的制定，因此，Tokuhashi 等［1-2］、Sioutos等［3］、Tomita 等［4］、Van der Linden 等［5］和Bauer等［6］根據自己的研究結果提出了各自的評估系統，試圖作為治療方式的選擇的判斷依據，評價的要素一般包括腫瘤定位、患者一般情況、脊柱外骨轉移數量、脊柱轉移數量、內臟轉移及原發腫瘤病理類型、脊髓受壓狀態等。但這些評分系統在參數的選擇以及各參數所占的比重上差異很大，本文針對目前臨床應用相對廣泛的評分系統結合文獻結果進行綜述，以求為脊柱轉移癌患者的治療選擇提供一定的指導作用。

1 Tokuhashi 評分系統

早在1990 年，Tokuhashi 等［1］便對脊柱轉移瘤患者進行綜合評分，并根據評分結果指導治療方案的選擇。2005 年，Tokuhashi 等［2］在原有評分系統的基礎上制定了新的修正評分系統。修正版的Tokuhashi評分系統如下:［2］①自身情況(根據Karnofsky 功能評分確定)，差0 分，中等1 分，良2分。②脊椎外骨轉移灶數目≥3 個0 分，1～2 個1分，0 個2 分。③受累脊椎數目≥3 個0 分，2 個1分，1 個2 分。④主要臟器轉移灶不能切除0 分，可以切除1 分，無轉移灶2 分。⑤原發腫瘤部位，腫瘤原發于肺、胃腸道、食道、膀胱和胰腺0 分，肝、膽囊、原發灶不明者1 分，淋巴、結腸、卵巢和尿道2 分，腎臟、子宮3 分，直腸4 分，甲狀腺、乳腺、前列腺5 分。⑥癱瘓情況(根據Frankel 神經功能分級確定)，完全癱(A 或B 級)0 分，不全癱(C 或D 級)1 分，無癱瘓(E 級)2 分。骨轉移灶數量以全身同位素骨掃描為準，內臟轉移情況由頭部CT、胸腹部CT 或B 超確定。

與1990 年的評分標準相比，Tokuhashi報道的修正版評分系統中增加了原發腫瘤部位分值的權重，將原發腫瘤部位的評分更加細化，由2 分增加為5分，其他5 項評分方法不變，總分也由原來的12 分增至15 分。在Tokuhashi 修正評分系統中，總分0～8 分、9～11 分、12～15 分，預示著患者的預期生存時間分別為＜6 個月、6～12 個月、＞12 個月。

Enkaoua 等［7］用71 例的脊柱轉移性腫瘤對Tokuhashi原始評分做回顧性研究后指出，Tokuhashi原始評分具有一定的科學性與預測性，但存在不能對急診患者評分和腫瘤分組欠妥當的情況。后Tokuhashi［8］對118例脊柱轉移瘤患者進行的Tokuhashi修正評分的前瞻性研究表明，其預期生存時間與實際生存時間符合率達86.4%。Ulmar 等［9］在2007 年比較了217 患者的Tokuhashi 原始評分與Tokuhashi修正評分，研究結果表明Tokuhashi 修正評分系統比原評分系統更趨于客觀可靠。俞海明等［10］指出Tokuhashi 修訂評分對生存期總體預測準確率為78.6%。曾建成等［11］在一組回顧性的447例脊柱轉移瘤患者隨訪結果的報道中指出，不同原發腫瘤部位及惡性程度患者和不同Tokuhashi 修正評分患者生存時間的差異均有統計學意義，Tokuhashi 修正評分與生存時間呈正相關，提示Tokuhashi 修正評分可作為脊柱轉移瘤治療決策的重要參考指標。各學者對不同分值處理意見有較大分歧，Burger 等［12］提出0～4 分，行最小外科干預;5～8 分，行后路減壓，穩定和重建;9～12 分，行病灶切除或全椎體切除加重建。國內學者多采取更積極的政策。較一致的結論為:對于單發的、原發瘤惡性程度相對較低的脊柱轉移瘤，Tokuhashi 修正評分12～15 分者，采取積極的手術治療可望取得較好的療效。

2 Tomita 評分系統

Tomita 等［4］在脊柱轉移瘤患者的預期壽命和預后評估客觀量化指標這方面進行了具有重要臨床意義的探索。Tomita 等通過對脊柱轉移瘤患者的回顧性研究。計算出原發腫瘤部位、內臟轉移和骨轉移數量3 項重要預后因素各自的風險比，采用風險比值作為評分分值。根據Tomita 脊柱轉移瘤預后評分法例患者從以下幾個方面進行綜合評分。

原發腫瘤的部位及惡性程度:①原發于乳腺、甲狀腺、前列腺等生長較慢的惡性腫瘤，1 分;②原發于腎臟、子宮等生長較快的惡性腫瘤，2 分;③原發于肺、肝、胃腸道等生長快的惡性腫瘤以及原發灶不明者，4 分。內臟轉移情況:①無內臟轉移灶，0 分;②內臟轉移灶可通過手術、介入等方法治療者，2分;③內臟轉移灶不可治療者，4 分。骨轉移情況。①單發或孤立脊柱轉移灶，1 分;②多發骨轉移(包括單發脊柱轉移灶伴其他骨轉移、多發脊柱轉移伴或不伴其他骨轉移)，2 分。骨轉移灶數量以全身同位素骨掃描為準。Tomita 評分2～3 分者為A 組，可行廣泛或邊緣切除以獲得長期的局部控制;4～5 分者為B 組，可行邊緣或病變內切除以獲得中期的局部控制;6～7 分者為C 組，可行姑息性手術，8～10分者為D 組，不應手術而行支持治療。

Ofluoglu［13］將上述評分系統及相應的治療策略前瞻性地對128 例脊柱轉移瘤患者進行評估，胡海等［14］通過對108 例脊柱轉移癌患者進行回顧性分析，均證明患者生存時間與Tomita 預后評分呈負相關，Tomita 評分分值較低者，其生存時間較長，預后相對較好。此評分系統較為客觀，準確、簡單、值得推薦使用，盡管如此，對每一具體脊柱轉移性腫瘤患者預測生存期仍然是難點之一。

3 Bauer 評分系統

與Tokuhashi 同時期的Bauer 在脊柱轉移腫瘤患者預后評估方面也作出了自己的探索，1995 年Bauer 等［6］通過對241 例伴有脊柱與四肢骨轉移瘤的患者進行分析之后指出，骨轉移瘤患者的預后與下列因素有關:①無內臟轉移;②無病理性骨折;③為孤立性骨轉移;④不是肺癌;⑤腫瘤類型為乳腺癌、腎癌、淋巴瘤或漿細胞瘤。滿足4 項以上的患者1 年生存率為0.5，滿足2 項或3 項患者1 年生存率為0.23，其他患者一般會在6 月內死亡。

Bauer 評分沒有Tokuhashi 評分及Tomita 評分應用廣泛，同時在他的分析中認為，病理性骨折是腫瘤骨轉移發展的終末階段，同時也是抗腫瘤治療失敗的顯著證據，此觀點目前并不被廣泛接受，但最近一項69 例小樣本的前瞻性試驗表明Bauer 評分以及改進型Bauer 評分(即不包含病理性骨折)對脊柱轉移腫瘤患者的預后有著極高的相符度［15］。

4 Sioutos 評分系統

還是在1995 年，在對109 例胸椎轉移瘤患者的一次回顧分析中，Sioutos 等［3］提出了自己的脊柱轉移腫瘤患者評價標準，Sioutos 等在分析中提出原發腫瘤的解剖學位置、下肢肌肉的力量(分為能走、不能走、大小便失禁3 組)、腫瘤侵襲范圍(分為只在原發灶和胸椎、更多轉移灶2 組)、胸椎轉移瘤的侵襲的胸椎節段數(分為單節段、多節段2 組)以及年齡(＜55 歲、55～64 歲、≥65 歲3 組)均是影響預后的顯著因素。Sioutos 等據此提出3 個負面評價因素:①術前下肢肌力＜3 級;②肺癌或結腸癌;③腫瘤侵犯多個椎體。據此患者也被分成4 類:①無負面因素;②1 個負面因素;③2 個負面因素;④3 個負面因素。

由于Sioutos 評分系統選擇的患者均為胸椎腫瘤患者，且影響因素預評價標準不一致，因此少有關于使用此評分的文獻報道，Leithner 等［15］的一次小樣本的前瞻性試驗結果顯示，Sioutos 評分系統的預測結果與預后生存明顯不符，暫時可認為Sioutos 評分系統不具有很好的臨床指導意義。

5 Van der Linden 評分系統

Van der Linden 評分系統提出的時間并不長，它是由Van der Linden［5］在一篇回顧了342 例沒有神經壓迫癥狀的患者進行前瞻性隨機放療的文獻中提出的，評分與分組情況如下。

①自身情況(根據Karnofsky 功能評分確定):差0 分，中等1 分，良2 分;②主要臟器轉移灶:無0分，有1 分，③原發腫瘤部位:腫瘤原發于乳腺3 分、前列腺2 分、肺1 分，其他0 分。總分6 分、4～5 分、0～3 分，分別代表患者的預期生存時間分別為18.7個月以上、6 個月和3 個月。

由于Van der Linden 評分系統的來主要是來自于沒有神經壓迫癥狀的脊柱轉移瘤患者，且患者均未行手術治療，缺乏廣泛的代表性，故目前使用較少。Leithner 等［15］的回顧性研究顯示，考慮到手術的因素后，Van der Linden 評分系統的評價結果與患者實際生存時間有較大的差距。

綜上所述，現在主流觀點認為原發腫瘤的病理類型是決定患者預后的關鍵因素，但同時應該看到，以上各評分系統都沒有涉及原發腫瘤對放化療的敏感程度評價，而這很明顯是影響患者預后的關鍵指標之一［1-2，4，6，16］。Karnofsky 評分對患者的預后是否有確定影響仍存在爭議，雖然惡性程度高的腫瘤更易造成患者Karnofsky 評分降低，但由于脊柱轉移腫瘤存在會造成脊髓壓迫從而導致患者癱瘓的特殊性，會對Karnofsky 評分造成相當的影響［1-2，4-5］。對于特殊的脊柱轉移腫瘤患者，某些特異性指標會對其預后起到相當重要的作用，如乳腺癌患者腫瘤組織中的雌激素受體數目以及肝細胞癌患者血清中的LDH 數值［17-20］。脊柱轉移癌患者的治療以非手術治療為主，手術僅僅是綜合治療手段的一部分［1，16，21-23］。脊柱腫瘤患者的評分極可能會隨著更好的化療藥物的出現而變得與之前大不相同。1990年，脊柱轉移患者的生存期只有8 個月，現在則有14 個月［24-25］，而近年來興起的以雙磷酸鹽藥物為代表抑制骨溶解治療和以血管生長因子抑制劑為代表的原發腫瘤的靶向治療，更是大大的改善了脊柱轉移腫瘤患者的預后。當今脊柱轉移癌的外科治療策略需要重新認識，手術適應證已不再局限于孤立性轉移病灶，以多節段全椎節切除手術為代表的更激進的手術方式正在逐步展開［26］。總而言之，現有文獻所提供的證據證明了Tokuhashi、Tomita、Bauer 評分系統對于預測患者的近遠期預后，均有著重要意義。另外，筆者認為脊柱腫瘤患者的治療不能單純的依據評分系統，還應該考慮患者的生存質量、經濟能力、患者意愿等多種因素［9，17］。有理由相信，單一病種的脊柱轉移癌評分系統將逐漸受到臨床醫生的重視。

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