1例喉癌合并2型糖尿病患者術(shù)后咽瘺的護(hù)理

王風(fēng)芝，侯婷婷，李 敏，韓翠香

解放軍第八十八醫(yī)院 五官科，山東泰安 271000

咽瘺是下咽和全喉切除術(shù)后最常出現(xiàn)的早期并發(fā)癥，其發(fā)生率為3.2%~38.6%。糖尿病患者蛋白合成能力降低，組織修復(fù)能力減弱，細(xì)胞免疫和體液免疫功能下降，致使抗感染能力減弱，切口經(jīng)久不愈合，極易導(dǎo)致咽瘺的發(fā)生。我科自2009年6月-2012年5月收治喉癌并手術(shù)患者58例，其中5例糖尿病患者中，4例未發(fā)生并發(fā)癥；1例發(fā)生了咽瘺，經(jīng)積極治療與精心護(hù)理，康復(fù)出院。現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 資料和方法

1.1 資料 患者女性，59歲，2011年11月診斷為糖尿病2型，反復(fù)出現(xiàn)聲嘶27年，加重伴呼吸困難6月，診斷為喉癌，于2011年12月26日入我科。入科后各項(xiàng)檢查指標(biāo)正常，血糖控制在正常范圍，符合手術(shù)指標(biāo)，于氣管插管全麻下行氣管切開術(shù)+全喉切除術(shù)+頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，手術(shù)成功，安返病房。術(shù)后予以糖尿病及氣管切開常規(guī)護(hù)理。因患者本身是護(hù)理工作者，自認(rèn)為較懂，不服從治療及護(hù)理，多次出現(xiàn)空腹血糖＞9.0 mmol/L，餐后血糖最高達(dá)14.6 mmol/L，堅(jiān)持不按規(guī)定注射胰島素，醫(yī)生勸說(shuō)無(wú)效。術(shù)后10d換藥時(shí)發(fā)現(xiàn)，頸部切口下方裂開，吞咽后切口下方有唾液滲出，頸部皮下見1 cm×1 cm大小腔隙，考慮咽瘺。

1.2 處理方法 嚴(yán)格測(cè)血糖7次/d，根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整胰島素用量，控制血糖在正常范圍內(nèi)。每日予以3%雙氧水清理瘺口創(chuàng)面，慶大霉素注射液沖洗，碘伏棉球清潔頸部瘺口處，碘紡紗條填塞擴(kuò)張引流，局部加壓包扎，行氣管套管周圍換藥，注意觀察切口生長(zhǎng)情況。發(fā)現(xiàn)咽瘺當(dāng)日頸部切口分泌物培養(yǎng)結(jié)果為：銅綠假單胞菌，停頭孢噻肟鈉/舒巴坦鈉，予以哌拉西林鈉/他咗巴坦鈉靜滴。術(shù)后12 d用碘伏棉球清潔頸部瘺口處，擦拭出新鮮創(chuàng)面，換碘紡紗條為康復(fù)新液紗條填塞壓迫咽瘺內(nèi)口，局部加壓包扎，每日如法換藥1次。

1.3 護(hù)理 1)心理護(hù)理： 由于患者從事護(hù)理工作30余年，曾任護(hù)理部主任，對(duì)失聲及自身形象難以接受，咽瘺的發(fā)生對(duì)其打擊更沉重，非常焦慮，我們耐心予以飲食指導(dǎo)，時(shí)常到床邊關(guān)心安慰。患者慢慢發(fā)現(xiàn)自己不從事本科工作，有很大欠缺，逐漸對(duì)飲食、監(jiān)測(cè)血糖、注射胰島素等積極配合。2)體位的護(hù)理： 將患者床頭抬高15~30°，避免用力扭頭或抬頭等，以減輕患者切口張力。3)嚴(yán)格監(jiān)測(cè)并控制血糖：每日三餐前30 min、餐后2 h、睡前監(jiān)測(cè)血糖共7次，根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整胰島素用量，將血糖控制在7~10 mmol/L之間。4)營(yíng)養(yǎng)支持： 患者留置胃管，指導(dǎo)家屬準(zhǔn)備營(yíng)養(yǎng)齊全，高蛋白、高維生素的勻漿飲食。餐前15 min予以門冬胰島素注射，鼻飼前吸盡痰液。采用50 ml注射器經(jīng)胃管推注法，每次15~30 min，鼻飼液溫度在38~40℃，每日鼻飼量1 500~2 000 ml，分次推注，患者未發(fā)生低蛋白血癥，體重于咽瘺后2周逐漸增加。5)防治感染： 嚴(yán)格限制陪伴探視，病室每日紫外線消毒1次。吸痰時(shí)先氣管套管，后口腔。氣管內(nèi)滴藥、霧化吸入等操作嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程。及時(shí)吸出口腔、咽腔、瘺口周圍的潴留物，保持頸部敷料清潔、干燥。6)嚴(yán)格執(zhí)行鼻飼操作規(guī)則，減少操作帶來(lái)的胃部不適，防止胃內(nèi)容物返流、呃逆、嘔吐。囑患者少做吞咽動(dòng)作，減少?gòu)埩σ岳谖呛峡谟稀?/p>

2 結(jié)果 患者經(jīng)40 d的治療及精心護(hù)理，瘺口愈合，出院。

3 討論 喉癌合并2型糖尿病患者術(shù)后易發(fā)生感染及咽瘺，術(shù)前術(shù)后加強(qiáng)健康宣教控制血糖，有效的飲食指導(dǎo)以增加營(yíng)養(yǎng)支持，提高免疫力，是防止咽瘺發(fā)生的關(guān)鍵。一旦發(fā)生咽瘺，采取有效的換藥方式，加壓包扎；嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖，根據(jù)血糖值調(diào)整胰島素用量；加強(qiáng)心理護(hù)理及營(yíng)養(yǎng)支持，積極防治感染等，可促進(jìn)咽瘺的愈合。