硬膜外神經(jīng)阻滯治療腹部術(shù)后腸梗阻（附28例分析）

張 斌，李宗強(qiáng)，胡明成（陜西省南鄭縣人民醫(yī)院，陜西 南鄭 723100）

隨著腹部外科手術(shù)的不斷增多，術(shù)后腸梗阻已成為目前急性腸梗阻診治和預(yù)防工作的重點(diǎn)，尤其是術(shù)后早期炎性腸梗阻觀點(diǎn)的提出，使對(duì)術(shù)后腸梗阻有更進(jìn)一步認(rèn)識(shí)，非手術(shù)治療已達(dá)共識(shí)。采用硬外神經(jīng)阻滯治療術(shù)后腸梗阻28例，取得較滿意療效，現(xiàn)將診治情況報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組28例，男17例，女11例，年齡21～85歲，平均57歲。原發(fā)病及手術(shù)類型：闌尾炎術(shù)后5例，胃腸穿孔術(shù)后6例，結(jié)直腸術(shù)后3例，子宮附件術(shù)后2例，腹部刀刺傷1例，腸梗阻術(shù)后10例，脾破裂術(shù)后2例，其中11例有2次或2次以上手術(shù)史。

1.2 標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者腹部及盆腔術(shù)后史；②術(shù)后早期炎性腸梗阻；③術(shù)后機(jī)械性不全性腸梗阻；④一般非手術(shù)治療無(wú)效者。

1.3 方法：本組均在采用一般保守治療，即禁食、胃腸減壓、維持水、電解質(zhì)與酸堿平衡，胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持，灌腸等治療無(wú)效的基礎(chǔ)上，采用此方法，即取胸9～11椎間隙行硬膜外穿刺成功注入利多卡因10～20 ml。

2 結(jié)果

24例治愈，4例中轉(zhuǎn)手術(shù)治療。

3 討論

硬膜外神經(jīng)阻滯是一種不完全的神經(jīng)阻滯，能節(jié)段性地阻滯交感神經(jīng)傳出纖維，緩解血管痙攣而對(duì)迷走神經(jīng)不起作用，故其功能相對(duì)增強(qiáng)，胃腸蠕動(dòng)增強(qiáng)，回盲瓣及肛門括約肌舒張，利于腸管復(fù)位通暢。腹部手術(shù)后所致的腸梗阻，尤其是術(shù)后早期多為炎性、水腫所致麻痹性腸梗阻，多為膜性粘連，絞窄機(jī)會(huì)少。再次手術(shù)勢(shì)必給患者帶來(lái)較大痛苦，增加再次粘連與梗阻的發(fā)病率。本組資料顯示，用硬膜外神經(jīng)阻滯治療術(shù)后腸梗阻，尤其是手術(shù)后1個(gè)月內(nèi)的早期梗阻，療效顯著。對(duì)癥狀反復(fù)的腹部術(shù)后不完全性粘連性腸梗阻或腸麻痹者也有較好療效。治療前注意糾正水、電解質(zhì)紊亂、補(bǔ)充血容量。用藥后應(yīng)注意觀察腹部情況，對(duì)于用藥后4～5 h，腹部疼痛不減或考慮有粘連帶形成、粘連成角、成團(tuán)塊狀梗阻難以解除者或疑有腸壞死者，應(yīng)及時(shí)中手術(shù)。由于其用藥量少，濃度低，對(duì)部分患者可留置硬膜外導(dǎo)管連續(xù)用藥。因此治療過(guò)程比較安全，一般可在病床上進(jìn)行。

10年前即有人報(bào)導(dǎo)采用硬膜外神經(jīng)阻滯治療麻痹性腸梗阻取得良好效果[1]。我們?cè)谌粘９ぷ髦校?例早期腸梗阻患者，因手術(shù)硬膜外麻醉后，在手術(shù)準(zhǔn)備進(jìn)程中意外出現(xiàn)排氣、排便于手術(shù)臺(tái)上，曹氏也有類似情況報(bào)到。受此啟發(fā)，我們又采用硬膜外神經(jīng)阻滯在病床上治療25例，取得良好效果，減少了術(shù)后再手術(shù)率。目前觀點(diǎn)認(rèn)為，術(shù)后早期腸梗阻及術(shù)后腸麻痹，可能與正常神經(jīng)體液反應(yīng)被破壞有關(guān)[2]。而硬膜外神經(jīng)阻滯是一種不完全的神經(jīng)阻滯，能節(jié)段性地阻滯交感神經(jīng)傳出纖維，緩解血管痙孿。迷感神經(jīng)起自腦神經(jīng)，故其功能相對(duì)增強(qiáng)，使胃腸蠕動(dòng)增強(qiáng)，回盲瓣括約肌、肛門括約肌等舒張，同時(shí)由于具有止痛、緩解血管痙攣等作用，利于改善腸道血液循環(huán)，減輕腸壁炎性反應(yīng)、水腫，利于腸管復(fù)位通暢。

腹部手術(shù)后所致的腸梗阻，尤其是術(shù)后早期多為炎性腸梗阻，常有腸壁水腫、炎性滲出，腸間相互粘著致蠕動(dòng)功能障礙，腸腔狹窄，腸壁間膜性粘連者居多，絞窄機(jī)會(huì)較少。手術(shù)勢(shì)必給患者帶來(lái)不必要痛苦，再次增加炎性反應(yīng)、水腫與梗阻的發(fā)病率。同時(shí)有患者及家屬對(duì)再次手術(shù)不易接受。目前看法：只要密切觀察，臨床上不出現(xiàn)腸絞窄現(xiàn)象，非手術(shù)治療術(shù)后早期炎性腸梗阻已達(dá)共識(shí)，對(duì)于術(shù)后時(shí)間較長(zhǎng)的粘連性不全性腸梗阻，由于此方法能緩解腹痛，改善腸管血運(yùn)，增強(qiáng)腸蠕動(dòng)，也取得了較好效果[3]。

本組約在行一般非手術(shù)治療無(wú)效時(shí)利用硬膜外神經(jīng)阻隔滯治療，對(duì)老年、體弱者及全身情況差者可留置導(dǎo)管連續(xù)用藥，以緩解腹痛，改善全身情況，必要時(shí)配合使用灌腸或經(jīng)胃管注藥（蓖麻油）等治療。僅1例因形成粘連帶壓迫，1例因與原切口粘連成角形成反復(fù)出現(xiàn)不全梗阻，2例因腸管粘連成團(tuán)塊狀梗阻難以解除切均轉(zhuǎn)手術(shù)治療。

我們認(rèn)為對(duì)手術(shù)后早期炎性腸梗阻，術(shù)后時(shí)間較長(zhǎng)的粘連性不全性腸梗阻，以及腸麻痹等，經(jīng)一般非手術(shù)療法無(wú)效即可采用此法，治療前應(yīng)注意糾正水、電解質(zhì)紊亂，補(bǔ)充血容量。用藥后應(yīng)注意觀察腹部情況，對(duì)于連續(xù)用藥后4～5 h腹脹疼不能明顯緩解，考慮有粘連帶形成，粘連成角或成團(tuán)塊狀等。梗阻難以解除者或疑有腸壞死者應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療。

本組資料表明，用硬膜外神經(jīng)阻滯治療術(shù)后腸梗阻，尤其是手術(shù)后1個(gè)月內(nèi)的早期炎性腸梗阻，療效顯著，對(duì)術(shù)后時(shí)間較長(zhǎng)的術(shù)后粘連性腸梗阻也有較好療效。由于其用藥量小，濃度低，對(duì)部分患者可留置管連續(xù)用藥，文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)低于1.5 g利多卡因?qū)C(jī)體中樞神經(jīng)、心血管、呼吸功能、肝腎功能影響甚少。本組選用利多卡因，對(duì)全身影響少，未發(fā)現(xiàn)有明顯不良反應(yīng)，因此，治療過(guò)程比較安全。

[1]曹中吉.硬膜外阻滯治療麻痹性腸梗阻[J].臨床麻醉學(xué)雜志,1995,11(1):248.

[2]黎介壽.認(rèn)識(shí)術(shù)后早期炎性腸梗阻的特性[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,1998,18(7):387.

[3]李 寧.重視腹部手術(shù)后腸梗阻的非手術(shù)治療[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志社,2008,28(9):689.