B超檢查對脾臟破裂的診斷價值

田 丹 (吉林省前郭縣中醫院，吉林 前郭 131100)

脾臟遭受暴力損傷而發生破裂稱脾臟破裂(spleni rupture)。脾是上腹部除肝臟之外的另外一個大的實質性臟器，位于左季肋部，盡管受肋骨和腹壁保護，但其本身組織較脆弱，故受到暴力外傷時容易發生破裂，其發病率占各種腹部損傷的40% ～50%。脾破裂以失血快，病情兇險，死亡率高而成為外科急癥之一。迅速而正確診斷與不失時機的予以手術療法，既重要，又必要，更刻不容緩。診斷主要依靠病史，癥狀，體征，也需借助實驗室檢查，診斷性腹腔穿刺，診斷性腹腔灌洗，B超檢查，X線檢查，CT檢查等。B超檢查可顯示脾外形缺損，左上腹積血或脾包膜下積血的征象[1]。對明確診斷有重要價值。我院2001年～2011年間，收治脾臟破裂患者55例。現將當時B超檢查與術后結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本組55例中，男36例，女19例。年齡16～68歲，平均35.6歲。55例均有外傷史。

1.2 臨床表現:主要表現為腹膜刺激癥狀和出血性休克。腹痛在傷后立即出現，多自左上腹擴展至全腹，但仍以左上腹為顯著，呼吸時腹痛加劇。疼痛可放射至左肩部(kehr征)，常伴惡心及嘔吐。病情繼續加重后，出現失血性休克，有煩躁、口渴、心慌、四肢無力及呼吸急促等癥狀，患者表情痛苦，并有神志淡漠，面色蒼白，脈搏增快及血壓下降等表現。檢查可發現上腹部，左下胸部或身體其他部位有外傷傷口或痕跡;有不同程度的腹肌緊張、壓痛、反跳痛和叩擊痛，以左上腹為著;脾濁音界增大，且較固定;可有移動性濁音，尚可有布蘭征(Ballance征)。脾臟破裂程度較輕，出血量少或包膜下出血已停止，癥狀與體征均不典型。

1.3 方法:儀器使用日產EMB－25.27型超聲診斷儀，探頭頻率3.5 MHz。于左季肋部，左側腹部采取冠狀面，前傾冠狀面、橫斷面、肋斜斷面探查脾臟，觀察脾臟的大小、輪廓、形態、內部回聲。

2 結果

2.1 脾臟破裂超聲像特征:①脾實質回聲異常，輕者只顯示脾實質內回聲強弱不均，且范圍多較局限;較重者有單發或多發片狀無回聲或低聲區，亦有呈不規則形，邊緣不整齊的。提示:脾實質內血腫或多發小血腫。②包膜下血腫者，多呈棱形或不規則形無回聲或低回聲，位于脾臟包膜下方，當血腫內回聲增強時，提示凝血塊形成，機化時回聲進一步增強。③脾真性破裂時，其包膜連續中斷，中斷處顯示不均質的強回聲，脾實質內部為無回聲區，并擴延至脾包膜破裂處。④腹腔大量積血可探及無回聲區。

2.2 結果:55例均有左季肋部外傷史。腹穿亦皆為陽性。55例行剖腹探查脾切除術，手術探查與B超診斷完全相符(符合率100%)。

3 討論

脾臟是位于左上腹橫膈下的腹腔內臟器。體表投影位于側后方第9～11肋。其臟面凹陷與胃，左腎，左腎上腺，結腸脾區相鄰。脾臟覆有纖維囊，并在脾門以外的表面區域有臟層腹膜覆蓋。正常脾臟長度12 cm左右(＜14 cm);寬度一般7～8 cm;厚度一般2～4 cm;兒童脾臟長度一般為(5.7+0.37×年齡)cm;成人脾臟容量220 cm3±75 cm3。脾臟有極豐富的血液循環，實際上是脾動脈與脾靜脈間的一個血竇。脾又是體內最大的淋巴器官，約占全身淋巴組織的25%，內含大量的淋巴細胞和巨噬細胞，其功能與結構上又與淋巴結有許多相似之處，故脾又是一個重要的免疫器官。脾臟破裂多系腹部損傷所致。腹部損傷(abdom－inal injury)在平時和戰時都較多見，其發病率在平時約占各種損傷的0.4% ～1.8%。腹部損傷又分開放性和閉合性兩大類。開放性損傷常由刀刺、槍彈、彈片所引起，閉合性損傷常系墜落、碰撞、沖擊、擠壓、拳打腳踢等鈍性暴力所致。無論開放和閉合，都可導致腹部內臟損傷。有文獻報道:在閉合性損傷中依次是脾、腎、小腸、肝、腸系膜等[2]。腹部損傷的嚴重程度，是否涉及內臟，涉及什么內臟等情況在很大程度上取決于暴力的強度、速度、著力部位和作用方向等因素。它們還受到解剖特點、內臟原有病理情況和功能狀態等內在因素的影響。脾臟組織結構脆弱，血供豐富，位置比較固定，故受到暴力打擊時最易破裂。按病理解剖脾破裂可分為中央型破裂(破在脾實質深部)、被膜下破裂(破在脾實質周邊部分)和真性破裂(破損累及被膜)三種。臨床所見脾破裂，約85%是真性破裂。破裂部位較多見于脾上極及膈面，有時在裂口對應部位有下位肋骨骨折存在。破裂如發生在臟面，尤其是鄰近脾門者，有撕裂脾蒂的可能，致出血量大，發生休克，甚至死亡。診斷要求迅速而正確，確保施救成功。除依據病史、癥狀、體征外，在患者情況允許的前提下，可盡快行相關檢查方法:

①實驗室檢查:傷后白細胞很快上升，一般在(15～20)×109/L左右。大量失血的患者紅細胞壓積和血紅蛋白量明顯下降。②診斷性腹腔穿刺:較大量出血時可抽出新鮮血液或血性液體。③診斷性腹腔灌洗:應用本方法確診率可達到97%，并發癥低于1%。④X線檢查:腹部X線片檢查可觀察脾臟輪廓，形態，大小和位置改變。⑤CT檢查:對脾臟輪廓顯示脾臟裂口及脾區內積血圖像有特殊的診斷意義。⑥B超檢查:B超具有較高的分辨力，幾乎可以用于檢查所有發生在脾臟的疾病，對診斷脾臟破裂更有價值。

正常脾臟的超聲表現:脾臟回聲較正常肝臟略低，但明顯高于腎臟實質回聲。脾臟回聲隨著年齡增長可略增加，但不如胰腺明顯。新生兒及兒童肝臟左葉可向左延伸與脾臟接觸，此現象在成人中只有在肝左葉增大及脾大的患者中可以見到。脾臟損傷時，超聲顯像一般不易顯示脾損傷破裂口，但可根據脾臟血腫及腹腔內積血，并結合外傷史判斷脾損傷的存在。通常脾臟破裂的征象:脾周出現液性暗區，其大小與出血量有關;脾包膜斷裂，脾實質內出現不規則的裂隙暗帶，彩色超聲檢查可顯示脾臟有無活動性出血[3]。需特別強調與重視的是在診斷脾臟破裂時亦應注意與脾分葉或先天性切跡，條狀和運動偽影鑒別。肝左葉伸延越過中線至脾附近亦會類似脾撕裂。脾臟破裂診斷一經成立，原則上應在抗休克的同時行急癥手術。隨著近年來脾功能與脾外科研究的不斷深入，對脾破裂的處理方法有了很大變化，提出了非手術療法，脾動脈結扎、破裂修補、腹部分切除以及脾切除后自體脾組織移植等新觀點、新方法，旨在保留脾組織和脾功能。顯而易見，B超檢查對診斷脾臟破裂的價值亦顯得更加重要，為臨床醫師決定采用何種療法提供了較為可靠的依據。總而言之，超聲檢查系一種無創傷影像學檢測方法，具有無痛苦、無損傷、費用低、簡單迅速，準確率高等優勢，在診斷脾臟破裂時，可為首選的檢測方法。

[1]曲修水，袁立新，崔兆芹，等.實用臨床外科學[M].長春:吉林科學技術出版社，2010:132.

[2]吳在德，吳肇漢.外科學[M].北京:人民衛生出版社，2005:420.

[3]王正國.新編外科診療手冊[M].北京:金盾出版社，1998:1068.