膿毒癥患者血清膽堿酯酶和堿性磷酸酶及前清蛋白的變化及其臨床意義

林 化，馬春林，王榮輝，梁道業

膿毒癥是合并感染的全身炎癥反應綜合征 (SIRS)，是誘發多器官功能障礙綜合征 (MODS)最常見的誘因之一。正確地評估膿毒癥患者病情，對改善膿毒癥的治療效果及預后具有重要意義。血清膽堿酯酶 (ChE)、堿性磷酸酶 (ALP)及前清蛋白檢測方便，費用低廉，便于在臨床中開展，但尚未廣泛用于膿毒癥患者的病情嚴重程度和預后的相關性判斷。本研究通過動態檢測膿毒癥患者血清ChE、ALP及前清蛋白水平的變化，旨在探討其在膿毒癥患者病情危重程度及預后評估中的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年7月—2012年7月我院ICU收治的膿毒癥患者72例為研究對象，其中男45例，女27例;平均年齡 (72.4±11.4)歲。原發病包括:肺部感染39例，腹腔感染19例，多發性創傷8例，急性重癥胰腺炎6例。膿毒癥的診斷參照2001年國際膿毒癥聯席會議制定的診斷標準［1］。排除肝硬化、肝炎、急性有機磷中毒和腫瘤患者。從患者入住ICU為研究起點，以28 d內患者病情好轉轉出ICU、痊愈出院或死亡作為研究終點，剔除放棄治療自動出院或死亡的病例。根據急性生理及慢性健康狀況評分系統Ⅱ(APACHEⅡ評分)將患者分為2組 (A組APACHEⅡ評分 ＜20分，B組APACHEⅡ評分≥20分)，分析MODS發生率和病死率。根據是否發生MODS將患者分為MODS組及非MODS組，并根據轉歸將患者分為存活組和死亡組。所有患者按照指南的要求給予抗感染，抑制炎癥反應及營養支持等治療［2］。

1.2 方法 記錄患者入住ICU第1個24 h的最差APACHEⅡ評分，同時入住ICU后24 h內以及第3天抽取空腹靜脈血，使用日立7600全自動生化儀測定血清ChE、ALP及前清蛋白水平。

1.3 統計學方法 應用SPSS 13.0統計軟件進行統計學分析。計量資料以 ()表示，組間比較采用t檢驗;計數資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 A組與B組患者MODS發生率及病死率比較 A組與B組患者MODS發生率及病死率比較，差異均有統計學意義 (P＜0.05，見表1)。

表1 A組與B組患者MODS發生率及病死率比較〔n(%)〕Table 1 Comparison of MODS incidence and mortality between A group and B group

2.2 MODS組與非MODS組患者血清ChE、ALP及前清蛋白水平比較 MODS組與非MODS組患者入院24 h和入院第3天血清ChE及前清蛋白水平比較，差異均有統計學意義 (P＜0.05);兩組患者入院24 h和入院第3天血清ALP水平比較，差異均無統計學意義 (P＞0.05，見表2)。

2.3 存活組與死亡組患者血清ChE、ALP及前清蛋白水平比較 存活組與死亡組患者入院24 h和入院第3天血清ChE及前清蛋白水平比較，差異均有統計學意義 (P＜0.05);兩組患者入院24 h和入院第3天血清ALP水平比較，差異均無統計學意義 (P＞0.05，見表3)。

表2 MODS組與非MODS組患者血清ChE、ALP及前清蛋白水平比較 ()Table 2 Comparison of ChE，ALP and PAB between MODS group and non－MODS group

表2 MODS組與非MODS組患者血清ChE、ALP及前清蛋白水平比較 ()Table 2 Comparison of ChE，ALP and PAB between MODS group and non－MODS group

注:ChE=膽堿酯酶，ALP=堿性磷酸酶

組別 例數 ChE(U/L)入院24 h 入院第3天ALP(U/L)入院24 h 入院第3天前清蛋白(mg/L)入院24 h 入院第3天43非MODS組 51 3 584±1 721 3 362±1 308 105±44 96±43 96±55 110±42 t MODS組 21 2 298±1 155 2 436± 715 78±27 75±32 69±43 69±3.688 3.850 0.954 0.711 2.063 2.169 P值值0.001 0.000 0.372 0.466 0.043 0.041

表3 存活組與死亡組患者血清ChE、ALP及前清蛋白水平比較 ()Table 3 Comparison of ChE，ALP and PAB between survival group and death group

表3 存活組與死亡組患者血清ChE、ALP及前清蛋白水平比較 ()Table 3 Comparison of ChE，ALP and PAB between survival group and death group

組別 例數 ChE(U/L)入院24 h 入院第3天ALP(U/L)入院24 h 入院第3天前清蛋白(mg/L)入院24 h 入院第3天存活組 45 3 939±1 658 3 588±1 300 80±22 80±21 103±55 108±38死亡組 27 2 186±1 062 2 397± 703 71±35 80±24 66±42 72±40 t 5.462 4.999 0.534 －0.022 3.089 2.202 P值值0.000 0.000 0.606 0.983 0.003 0.038

3 討論

膿毒癥是臨床急危重癥患者的嚴重并發癥之一，是危重癥患者主要死亡原因［3］。APACHEⅡ評分對患者的急性生理和慢性健康狀況進行綜合評價，在膿毒癥患者的疾病嚴重程度評估中有重要作用［4－6］，APACHEⅡ評分越高，病情越危重。本研究也顯示，高APACHEⅡ評分組MODS發生率及病死率均顯著高于低APACHEⅡ評分組。

人血清ChE主要分為乙酰膽堿酯酶 (AChE，又稱真性膽堿酯酶)和丁酰膽堿酯酶 (BuChE，又稱假性膽堿酯酶或擬膽堿酯酶)兩種。人血清ChE中BuChE占多數，AChE含量極少。血清ChE水平能敏感地反映肝臟的合成代謝功能，臨床常用于判斷肝臟疾病及有機磷中毒的程度、療效和預后［7］。Montagnese等［8］研究表明，血清ChE水平在低體質量患者中顯著下降，與營養狀態影響肝功能有關，并提出血清ChE水平可作為判斷營養不良標志物的假說。近年來，有研究發現，血清ChE在對于嚴重多發傷［9］、SIRS等其他一些疾病的病情程度及預后的判斷中具有一定的意義［10］。并有研究表明，膿毒癥患者血清ChE水平明顯降低［11］。本研究結果顯示，在膿毒癥患者中，MODS組及死亡組血清ChE水平分別低于非MODS組及生存組。由此可見，血清ChE水平可作為評估膿毒癥患者病情嚴重程度及預后的指標，患者血清ChE水平越低，其病情越危重，預后越差。血清ChE水平下降可能與以下因素有關［12］:血管內炎癥反應使血管通透性增強，酶蛋白滲出血管外而消耗，其消耗速度遠大于合成速度;肝細胞功能損傷影響肝臟合成及釋放酶蛋白;早期液體治療的稀釋作用;分解代謝增強。

ALP多存在于腎、小腸和胎盤等屏障器官以及中性粒細胞、巨噬細胞等炎癥防御細胞，其生理作用是非特異性水解磷酸單酯鍵，臨床上長期用作肝、膽和骨組織疾病診斷的實驗室指標之一。有研究證實，生理pH值條件下內毒素是ALP的最適底物，ALP可水解內毒素的1－磷酸鍵，使其結構改變而失去毒性，降低膿毒癥炎性反應水平。如同時應用ALP抑制劑則血內毒素水平顯著升高，大鼠病死率增加，提示ALP對膿毒癥機體具有保護作用［13］。另有研究發現，血清ALP水平在膿毒癥大鼠明顯降低，且重癥組低于輕癥組［14］。不過在本研究中，MODS組與非MODS組、生存組與死亡組相比，血清ALP水平均無顯著性差異，因此血清ALP水平變化能否反映膿毒癥患者病情的預后仍有待于進一步深入研究。

前清蛋白是由肝臟細胞合成并分泌入血的負性急性時相蛋白，血清前清蛋白水平可反映肝細胞合成、分泌蛋白質的功能。在膿毒癥患者中，機體出現強烈的應激反應，也間接提示肝臟蛋白的合成方向發生變化，由血漿中的結構蛋白為主轉向合成急性期蛋白。急性炎癥反應時，各種炎性遞質會對組織器官造成損傷，包括損害肝細胞，同時，對肝血竇內皮細胞造成損害，使前清蛋白下降。當機體發生感染時前清蛋白水平可迅速降低，當感染逐漸恢復時，其前清蛋白水平亦隨之升高［15］。膿毒癥患者循環容量不足，組織器官缺血缺氧，肝臟組織存在不同程度的纖維化過程，加上患者營養攝入減少，導致肝臟能量提供下降且耗能增加，細菌或毒素直接損害肝細胞，出現肝功能損害，前清蛋白合成下降。本研究結果顯示，MODS組及死亡組血清前清蛋白水平分別低于非MODS組及生存組，因此膿毒癥患者檢測前清蛋白水平的變化可作為判斷病情和監測MODS發生的敏感指標。

血清ChE及前清蛋白測定簡便快捷，都可以反映急性炎癥反應時肝細胞功能損害的情況，動態監測血清ChE及前清蛋白水平的變化對判斷病情危嚴重程度及評估預后有一定的價值，易于在臨床中開展，有利于臨床盡早了解病情的發展情況，及時有效調整治療方案，減少MODS的發生，降低病死率。但目前膿毒癥患者血清ChE及前清蛋白水平下降的分子學機制仍有待進一步深入研究。

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