原發性膽囊癌的治療及預后影響因素分析

黃年開

原發性膽囊癌屬于消化系統的惡性腫瘤，惡性程度高且早期診斷困難，患者缺乏特異性癥狀，常常合并膽囊疾病。在我國膽囊癌的發病率居消化道腫瘤的第5～6位［1］。原發性膽囊癌患者的手術切除率和生存率不是很理想，預后差，術后5年生存率不足5%［2］。回顧性分析我院2006年1月至2010年1月收治的41例原發性膽囊癌患者的臨床資料，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2006年1月至2010年1月間重慶市永川區人民醫院收治41例原發性膽囊癌患者，其中男性15例，女性26例;年齡39～86 歲，平均年齡(66.8 ±2.5)歲，60歲以上占61.8%;合并膽囊息肉13例，膽囊結石20例，膽總管結石5例，急性膽囊炎3例;常見癥狀有腹痛、黃疸、惡心嘔吐、腹腔積液、體重減輕、食欲減退、腹部包塊、肝功能異常;Nevin分期:Ⅰ期6例，Ⅱ期7例，Ⅲ期11例，Ⅳ期8例，V期9例。隨機抽取同期本院收治的30例膽囊結石及膽囊息肉患者作為對照組。

1.2 輔助檢查

患者行B超、CT、磁共振(MRI)檢查及經皮經肝穿刺膽道造影(PTC)。檢查指標包括:癌胚抗原(CEA)、甲胎蛋白(AFP)、膽紅素、糖類抗原 199(CA199)、白蛋白、轉氨酶等。

1.3 治療方法

根據患者的臨床表現，分別行B超、CT、MRI、血常規、腫瘤標志物、肝、腎功能等檢查，依據患者病情的發展采用不同的治療方法，具體包括:非手術治療，各種姑息性手術，單純膽囊切除術，膽囊癌根治術，膽囊癌擴大根治術。非手術治療主要包括化療、免疫治療等，化療藥物主要為表阿霉素、順鉑、5-氟尿嘧啶。

1.4 統計學處理

應用SPSS 16.0統計軟件進行處理，計數資料采用χ2檢驗，初步篩選出差異有統計學意義的研究因素，然后納入Logistic回歸模型進行多因素分析，并計算各因素與并發癥發生的關聯強度(OR值)及其95%可信區間(CI)，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 影像學檢查結果

膽囊癌組影像學檢查結果與對照組比較差異顯著，具有統計學意義，P ＜0.05，見表1。

表1 兩組患者影像學輔助檢查情況(例，%)

2.2 膽囊癌患者生存情況

隨著腫瘤Nevin分期增加，膽囊癌根治術和單純膽囊切除術的療效越來越差，Nevin分期為Ⅴ期，不適合行膽囊癌根治術，只能行姑息性手術或非手術治療，患者中位生存時間縮短，1、3年生存率均下降，見表2。

表2 原發性膽囊癌患者Nevin分期、治療方法及生存情況(例，%)

2.3 單因素分析

原發性膽囊癌患者41例，生存時間≥3年11例，生存時間＜3年30例(26.8%)。Ⅰ～Ⅲ期患者≥3年生存率為45.8%，明顯高于Ⅳ～Ⅴ期患者(0)，差異具有統計學意義(P＜0.05);有淋巴結轉移患者≥3年生存率為 8.7%，明顯低于無淋巴結轉移患者(50.0%)，差異具有統計學意義(P ＜0.05);腫瘤浸潤淺肌層患者≥3年生存率為60.0%，明顯高于腫瘤浸潤深肌層患者的16.1%，差異具有統計學意義(P＜0.05);切除治療患者≥3年生存率為34.4%，明顯高于姑息治療患者(0)，差異具有統計學意義(P＜0.05)，見表3。

2.4 影響因素統計學賦值

將生存期作為因變量，分為生存時間＜3年和生存時間≥3年，賦值為0和1，見表4。

2.5 Logistic回歸分析

經Logistic多因素回歸分析，Nevin分期、淋巴結轉移、腫瘤浸潤深度是直接影響原發性膽囊癌患者生存期的因素。將因素按照對患者生存期影響大小進行排序，Nevin分期(1.026)＞淋巴結轉移(0.986)＞腫瘤浸潤深度(0.957)，見表5。

3 討論

3.1 原發性膽囊癌現狀

原發性膽囊癌屬于起病隱匿、病因不明的疾病，進展迅速，惡性程度高。由于患者無特異的癥狀和體征，早期診斷率低，發現時多屬于中晚期，手術之后的預后效果差。部分早期患者的臨床表現僅僅是上腹部不適，容易被誤診為胃炎，而延誤病情［3］。疼痛、體重減輕、黃疸、膽囊區腫塊等均屬于原發性膽囊癌的晚期癥狀和體征。早期膽囊癌大部分是因為良性病變行膽囊切除時意外發現。研究發現40歲以下的人群原發性膽囊癌的發病率很低，但是隨著年齡的增高會出現升高的趨勢［4］。

3.2 原發性膽囊癌影像學特點

對于原發性膽囊癌的診斷，B超檢查具有安全、簡便、無創傷、可反復多次檢查的優點，可作為篩查膽囊癌的首選方法。文獻報道B超對膽囊癌的術前診斷符合率為75% ～88%［5］，本研究患者的B超診斷準確率為61.6%，應用B超對高危人群進行定期復查和體檢可以早期發現膽囊疾病。CT檢查具有更高的空間分辨率，對膽囊癌的確診率高于超聲，結合動態掃描或增強掃描更適合定性診斷，評估淋巴結轉移情況和惡性腫瘤浸潤周圍組織的情況。由于腹部運動偽影的干擾，MRI對于原發性膽囊癌的診斷不如B超和CT簡便，而膽胰管梗阻時診斷價值高［6-7］。PTC經皮經肝直接穿刺將膽道造影劑注入肝內膽管，整個膽道系統情況在X線監視下能清晰顯示，了解膽管內病變部位、范圍和程度。但PTC具有侵襲性，存在術后膽瘺、出血等并發癥。為了提高早期診斷率及診斷準確率，對患者盡量行B超和CT聯合檢查，必要時行MRI、PTC、化驗等檢查。朱健［8］回顧分析25例膽囊癌患者臨床資料，認為膽囊癌伴膽囊結石早期診斷率低，預后差，影像學檢查對診斷膽囊癌十分重要。Sugita等［9］報道80例原發性膽囊癌患者中膽囊占位66例，膽囊壁厚74例，腫大淋巴結65例，肝內外膽管擴張37例;明顯高于90例膽囊結石及膽囊息肉患者中的2例、8例、1例、2例。本研究原發性膽囊癌患者在膽囊有無占位、肝門區淋巴結有無腫大、膽囊壁有無增厚、肝內外膽管有無擴張方面的比例與對照組差異顯著(P＜0.05)，與文獻報道的相一致。

表3 原發性膽囊癌患者生存期單因素分析(例)

表4 原發性膽囊癌患者生存期影響因素統計學賦值

表5 原發性膽囊癌患者生存期的多因素Logistic回歸分析

3.3 原發性膽囊癌的治療

對于原發性膽囊癌，手術切除是唯一有效的治療方法，化療和放療主要起輔助作用［10-11］。手術方式會影響患者的預后，選擇手術方式的主要依據是淋巴結轉移和腫瘤的浸潤深度情況。行根治性切除術患者的3年存活率較高，Nevin分期Ⅰ～Ⅱ期適合單純膽囊切除術;Ⅱ～Ⅳ期適合膽囊癌根治術，即切除膽囊的同時將部分肝臟組織一并切除，清掃區域淋巴結。中晚期膽囊癌也可行擴大根治術。Ⅴ期或全身情況差的患者行姑息性手術或非手術治療。吳靈潼［12］報道46例原發性膽囊癌患者行根治性手術總體5年生存率為10.9%，1、3、5 年生存率分別為 72.0%、32.0%、16.0%，優于膽道內或外引流術和姑息切除術。胡智明等［3］報道113例膽囊癌患者行根治性切除術后1、3、5 年生存率分別為 81.0%、42.0%、19.0%，與姑息手術比較差異有統計學意義(P＜0.05)。本研究顯示隨著Nevin分期的增加，膽囊癌根治術和單純膽囊切除術的治療效果越來越差，患者中位生存時間縮短，1、3年生存率均有所下降，可見在原發性膽囊癌早期行根治性切除術有助于提高患者術后生存率，不過對于Nevin同期患者不同術式對長期生存率的影響不顯著。

3.4 影像生存期的因素

影響原發性膽囊癌預后的因素包含多方面，而早期診斷和手術根治是長期生存的關鍵。由于膽囊癌常與膽石癥、膽囊炎合并存在，臨床中容易出現“膽石癥”的誤診。歐陽杰等［13］回顧36例膽囊癌患者臨床資料，生存分析顯示淋巴結轉移、膽囊壁增厚、手術方式及腫瘤分期是影響術后生存的因素。本文研究發現Nevin分期為Ⅰ～Ⅲ患者≥3年生存率為45.8%，明顯高于Nevin分期為Ⅳ～Ⅴ患者(0);有淋巴結轉移患者≥3年生存率為8.7%，明顯低于無淋巴結轉移患者(50.0%);腫瘤浸潤淺肌層患者≥3年生存率為60.0%，明顯高于腫瘤浸潤深肌層患者(16.1%);切除治療患者≥3年生存率為34.4%，明顯高于姑息治療患者(0)，以上差異均具有統計學意義(P＜0.05)。經Logistic回歸方程分析，Nevin分期、淋巴結轉移、腫瘤浸潤程度是直接影響原發性膽囊癌患者生存期的因素。為了改善預后需要提高對膽囊癌的警覺性，對高危人群應定期觀察膽囊壁變化和結石改變，對有懷疑的患者盡早進行手術，于手術中行病理切片檢查以確定手術方式。該措施有利于提高膽囊癌早期診斷率和術后生存率。

綜上所述，根據原發性膽囊癌患者的不同病理分期采用合理的治療方式，使患者獲得最好的預后效果。盡量做到早發現、早診斷、早治療，根治性切除術為主的綜合治療，改善患者生存質量，延長生存期。

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［12］吳靈潼.原發性膽囊癌的根治性手術方式與預后關系分析〔J〕.中華保健醫學雜志，2010，12(3):178.

［13］歐陽杰，湯 地，匡 銘，等.意外膽囊癌的臨床病理特點與預后分析〔J〕.中華臨床醫師雜志(電子版)，2011，5(12):3441.