病歷檔案書寫質量檢查與改進

黃建軍

（廣東省惠州市第一人民醫院 廣東 惠州 516001）

醫院評審是衛生行政管理部門監督管理醫療機構的重要方式和有效手段。加強病歷檔案質量是醫院在評審準備工作中的主題。病歷檔案質量是醫療質量監控的重要內容，是醫院質量管理評價、創等達標的關鍵環節。通過醫院評審，使醫院各項工作健康有序的發展，提高了醫療質量和病歷檔案質量，同時也促進醫院行政領導對病歷檔案質量的重視。從2012年7月起，我院為了提高醫院病歷檔案書寫質量和病歷檔案管理監控水平，為醫院創等達標奠定堅實的基礎，防止可能因為病歷檔案中出現“單項否決”而被大幅度扣分，由原來的抽檢病歷檔案改成全面質檢病歷檔案。現將質檢結果與改進措施報告如下：

1 結果

2012年下半年質檢病歷檔案共12700份，質檢率達到出院病歷檔案的100%。甲級病案12592份，甲級病案率為99.15%，乙級病案108份，乙級病案率為0.85%，無丙級病案（見表1）。甲級率與乙級率相差很大，這也許與評審項目量化不夠準確，主次項評審分數的檔次未拉開有關，病案質控標準的合理性還尚待改進。

病歷檔案缺陷情況很嚴重，質檢病歷檔案12700份，需要由科室再重新完善的病歷檔案8230份，占上半年出院病歷檔案的64.80%（見表2）。

表1 住院病歷檔案質檢等級結果

表2 住院病歷檔案質檢錯誤（返修）統計表

綜合質檢結果，病歷檔案差錯可分為醫生責任心不強和專業能力不足兩種。責任心不強是指按照病歷檔案書寫要求必須達標而卻沒有做到的簡單錯誤，如：缺項、醫師護士漏簽名、邏輯錯誤、字跡難以辨認、書寫格式不正、遺漏記錄、拷貝錯誤病歷檔案、授權委托書缺少或無簽名、病歷檔案排序混亂甚至錯誤、病歷檔案打印不全甚至空頁等。專業能力不足指按照醫師的資歷應該具備相應的記錄、判斷、分析及解決問題的卻未能完成的錯誤，如：病情記錄不全、診斷和鑒別診斷未分析或分析不全、對病情變化的原因分析能力不足、醫生疾病診斷不符合國際疾病分類原則、醫囑更改、輔助檢查結果記錄未及時分析等。

2 原因

2.1 主管醫師思想不重視，工作責任心不強。主管醫師對病歷檔案書寫的重要性認識不足，法律意識淡薄，認為只要給病人正確診斷，把病治好就行，沒有認識到病歷檔案是判定法律責任的重要依據，未認識到病歷檔案在醫療保險和醫療糾紛評定中起法律依據的作用；責任心不強，工作敷衍，不愿在書寫病案上花功夫，書寫病案偷懶，拷貝他人病案，對一些基本資料、病史記錄認識不夠，詢問病史、查體不全面，輔助檢查回報后不認真對待。

2.2 科室管理不到位。有的科室主任未認真履行職責，對病歷檔案質量管理不夠重視，管理不到位，對病歷檔案質量檢查把關不嚴，簽字流于形式；查房制度落實不好，查房不規范；對下級醫師要求不嚴，帶教指導不夠，特別是對進修醫師書寫的病案嚴格把關不夠。

2.3 病歷檔案質量控制的方法不當。病歷檔案質檢后，允許返修的做法，容易給大家造成誤導：病案寫錯了可以再重寫，可以再修改，漏掉的可以再補充，缺少的可以再加上，實際上等于為合格病案人為制造了一種慣例，一種認可，一種遷就，這對醫師質量意識和質量行為的養成極為不利。

2.4 病歷檔案質量控制存在著獎懲制度不完善的問題。主要表現為病歷檔案質量控制在人事和分配制度改革中占有份量不夠，目前的病歷檔案質控未與專業職稱、崗位聘用掛鉤。對病案質量問題雖然具有處罰措施，卻大多是處罰輕微，形式單一，使得某些醫師對此不以為然。

2.5 科室醫師少，年輕醫師多，收容病人多。我院是新建醫院，在人員編制上仍然還達不到大型三甲醫院員工人數，醫師長時間超負荷工作，按時完成病歷檔案書寫有難度，部分醫師能簡就簡，沒有時間和精力寫好病歷檔案；醫師普遍比較年輕，對病歷檔案書寫要求不熟悉，基本功差，未建立臨床思維，不能將理論和實際結合起來，使整個治療過程不能在病程中全面體現出來；上級醫師審核不嚴，帶教不認真，缺乏對年輕醫師的培訓和指導。

3 對策

3.1 加強思想教育，提高臨床醫師對病歷檔案重要性的認識。組織醫務人員學習相關法律、法規，進行醫療安全教育，提高法律意識和責任心，讓大家認識到，病歷檔案信息是醫院各種衛生信息數據統計的信息源，是公、檢、法、保險公司等參考的原始憑證，是醫院科、教、研的第一手資料，同時也是評價醫院醫療質量、管理水平、學術水平的一個重要依據。臨床醫師應該從思想上重新認識病歷檔案質量的重要性，把病歷檔案質量與臨床醫療質量放在同等重要的位置。

3.2 強化科室管理。強化科主任負責制，科主任必須高度重視，嚴格管理，措施到位，把嚴格落實三級檢診、查房、會診、病例討論及搶救等醫療工作制度與抓病歷檔案質量密切結合起來；主治醫師查房要規范，在規定的時間完成首次查房，明確提出對病情的分析、診斷及治療意見；對病歷檔案質量嚴格把關，即住院醫師的自我把關，主治醫師和主任醫師在查房時和審簽出院病歷檔案時，分別進行的病歷檔案質量把關，發現問題及時修改完善，做到不合格病歷檔案不歸檔；臨床各科室設1名病歷檔案質控員，由主治醫師或以上職務的醫師擔任，質控員負責病歷檔案歸檔前的所有質控工作，按照病歷檔案的完整性、及時性、準確性、科學性的要求，對本科室住院醫師、進修醫師和實習醫師書寫的各種醫療文件認真審閱，發現問題及時糾正，把缺陷病歷檔案消滅在萌芽之中。

3.3 建立健全醫院質控體系。病歷檔案質量需要各方面協作管理，堅持病歷檔案的質控體系，明確各級各類人員在質量管理和控制中的地位和作用，增強其參與質量控制的自主性和責任感，是保證病歷檔案質量的有效方法，是提高病歷檔案質量的重要保證。一級質控由病室的主治醫師負責，嚴格執行三級查房制度，對每一份病歷檔案在出科室前進行自查并簽名確認，然后再由科主任或主任醫師（副主任醫師）和護士長對每一份出院病歷檔案進行質量審查；二級質控由病案室質控員負責，他們負責對病歷檔案書寫規范化及格式進行審核，檢查病案首頁填寫是否規范，主要診斷選擇上是否符合國際疾病分類ICD-10編碼原則，各項診斷符合的判斷是否與病案內容相符等；最后三級質控由醫院質控部負責，對每月所有病歷檔案全面質檢，并定期去科室檢查運行病案，包括病案書寫、病案內涵質量、參加病案討論（疑難病案、死亡病案）等；每季度由病案管理委員會召開病案質量分析會議，聽取各部門的病案質控情況匯報，提出整改意見，對不明確的問題經討論后達成共識統一執行，按照督辦程序落實。

3.4 加強病歷檔案書寫培訓和質量監控，提高醫務人員專業素質。對住院醫師定期進行病歷檔案規范化書寫培訓，對新分配學生進行崗前教育，考核合格后方可上崗；定期組織學習《醫療事故處理條例》和《執業醫師法》，增強法制觀念，提高法律意識；機關職能科室針對病歷檔案書寫中的問題舉辦專題講座、病案展覽等加強培訓，病案質量監控中發現的問題應及時與科室溝通、反饋，并量化記錄，每月在醫院局域網上公示。

3.5 改進檢查方法。利用病例分型前饋管理方法，質控部每月對上月同期住院病歷檔案進行病例分型，分析并預測本月病案中可能出現的缺陷與漏洞，定位重點科室、重點患者、重點環節。以此做引導，每月深入病房檢查運行病歷檔案質量，詳細記錄查出的病歷檔案缺陷，并監督病歷檔案的修改情況，有明確目標地進行運行病歷檔案質控，使質控更主動，更有效，更科學。

3.6 加強病案管理人員的業務素質教育。病案管理是一門專業性較強的邊緣學科，涉及病案管理學、病案統計學、國際疾病分類(ICD-10)編碼的使用、計算機管理、醫院管理、基礎醫學、檔案管理學等多學科。作為一門服務性交叉學科，除了要求病案管理人員必須具備愛崗敬業的精神外，還必須加強自己的業務素質。對病案管理人員采取多種形式、多層次、多途徑的培訓，每年至少派出一名病案管理人員參加有關病案書寫和病案管理學習、培訓，使其及時掌握病案管理的新理論、新方法，了解病案管理的新發展、新技術、新動態，自覺提高自己的專業素質。

3.7 建立嚴格的病案獎懲制度。各科室制定相應的科內考核制度，使病歷檔案質量與經濟效益掛鉤，對返修率高的醫生予以處罰，以此強化醫師對病歷檔案質量的重視；堅決杜絕丙級病案，若出現丙級病案對書寫醫師和科主任一齊重罰；對終末質檢發現的問題，按考評細則規定扣分，并兌現于當月效益工資中；定期開展病歷檔案書寫質量展覽評比活動，獎優罰劣，促使不斷提高病歷檔案書寫質量。

病歷檔案質量管理是整個醫院醫療質量基礎管理的一個重要組成部分，是整個醫院診療活動健康、穩定、持續發展的文字濃縮。病歷檔案質量的高低直接取決于醫療質量和病歷檔案的書寫質量，病歷檔案質量的好壞直接影響等級醫院的評審是否順利，以等級醫院評審為契機，全面推進病歷檔案質量管理，促進醫療質量的提高，能夠最大限度地發揮病歷檔案內在價值，為臨床醫、教、研活動服務，同時促進醫療整體水平的提高。

[1]趙軼超，劉愛民，李杰.北京協和醫院四級病案質量管理監控方法[J].中國病案,2007,8(7):4-5.

[2]蔣宏，劉玲玲.利用行政措施促進四級病案質量監控制度的落實[J].中國病案,2012,13(2):18-19.

[3]趙霞.病案質量的控制方法探討與病案缺陷分析[J].中國醫院統計,2005,12(4):367-368.

[4]陽紅.病案的四級監控是提高病案質量的重要保證[J].醫學理論與實踐,2008,21(5):616-617.

[5]楊敏.病案管理的重要性以及如何提高病案管理[J].中國醫藥指南,2010,8(13):303-304.