微小切口聯合泡沫硬化劑注射與傳統手術方法治療大隱靜脈曲張的對比研究

康春博，林大鵬，李旭斌，李曉偉，劉金洪，李 鐸

（航天中心醫院普通外科，北京 100049）

微小切口聯合泡沫硬化劑注射與傳統手術方法治療大隱靜脈曲張的對比研究

康春博，林大鵬，李旭斌，李曉偉，劉金洪，李 鐸*

（航天中心醫院普通外科，北京 100049）

目的 探討微小切口聯合泡沫硬化劑注射治療大隱靜脈曲張的安全性、可行性及優越性。方法回顧分析97例（109條肢體）大隱靜脈曲張患者的臨床資料，其中34條肢體實施了微小切口聯合泡沫硬化劑注射治療（治療組，n=34），75條肢體采用傳統的大隱靜脈高位結扎剝脫術治療（對照組，n=75），比較2組患者的手術時間、出血量、切口數量、切口長度、住院時間、并發癥、術后復發率。結果治療組的手術時間、住院時間短于對照組［（35.3±6.5）min、（4.0±0.8）d us（85.4±7.9）min、（7.0±1.2）d］；治療組的出血量、切口數量少于對照組［（20.8±3.2）mL、2.3±0.3 us（67.9±15）mL、6.8±2.4］；治療組的切口總長度短于對照組［（1.8±0.4）cm us（13.2±3.7）cm］。治療組術后2周及術后2個月的慢性靜脈功能不全生活質量調查表評分均優于對照組［（78.8±9.4）分、（90.1±8.5）分us（66.8±10.6）分、（74.0±11.6）分］。結論微小切口聯合泡沫硬化劑注射能一次性治療大隱靜脈曲張，既能完全剝除曲張的大隱靜脈主干，又能對曲張的靜脈屬支進行徹底性的治療，并能充分體現微創外科的優點；既能治療疾病，又能達到更小的創傷，并能保持體表美觀等特點。

靜脈曲張；外科手術；治療結果

大隱靜脈曲張是常見外周靜脈性疾病。大隱靜脈高位結扎剝脫術是治療大隱靜脈曲張的傳統術式，其主要缺點是創傷大、并發癥多、住院時間長、瘢痕大而影響美觀［1］。近年來，各種微創治療大隱靜脈的方法不斷出現，其中泡沫硬化劑注射術逐漸在臨床開展，而傳統單純硬化劑注射治療存在著局部腫脹、淺靜脈炎及復發率高等并發癥［2］。近年來，我科應用微小切口聯合泡沫硬化劑注射治療大隱靜脈曲張，并取得了一定的效果。本研究回顧分析我科2007年12月—2013年3月大隱靜脈曲張患者的臨床資料，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本研究共納入大隱靜脈曲張住院患者97例（共109條肢體），男性41例，女性56例，年齡41～69歲，平均54.5歲。左下肢61例，右下肢48例。納入標準為術前大隱靜脈行徑靜脈明顯蚯蚓狀瘀曲擴張。均于術前行下肢血管彩超檢查，提示股-隱靜脈或大隱靜脈瓣功能不全，均無深靜脈血栓形成。排除懷孕或哺乳期、行走功能障礙、血液高凝狀態、動脈硬化閉塞癥、周身狀況較差者。患者分別接受傳統手術即大隱靜脈高位結扎剝脫術（對照組，n=75）和微小切口聯合泡沫硬化劑注射術（治療組，n=34），2組性別、年齡、病程、臨床分級差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術方法：2組均選擇連續硬膜外或蛛網膜下腔麻醉，并于術前1d，用標記筆沿下肢曲張淺靜脈作標記，尤其其曲張分支，最后在內踝上方1～2cm大隱靜脈起始處作一標記。

1.2.1 傳統手術（對照組）：按常規高位結扎患側大隱靜脈主干及其屬支，用靜脈剝離器將大隱靜脈主干剝脫，于內踝處結扎遠端。再分別于靜脈明顯曲張的分支處（或靜脈團）另取切口，逐漸切除所有瘀張淺表靜脈團。

1.2.2 微小切口聯合泡沫硬化劑注射（治療組）：①靜脈剝脫器置入，于大隱靜脈起始部作一長0.3～0.5cm橫行切口，由遠心端向近心端逆行插入靜脈剝脫器至卵圓窩處，以靜脈剝脫器頭端作為標記（或術前彩超體表標記），于該處取一與腹股溝韌帶平行的斜行切口長0.5～1.0cm，距股淺靜脈入口0.5cm處游離并高位結扎、切斷大隱靜脈主干，近心端雙重結扎（暫不剝脫大隱靜脈主干）。②硬化劑制備，用5mL注射器抽取聚桂醇注射液，10mL注射器內抽取相對應劑量的空氣（硬化劑與空氣比例為1∶4），并將二者與三通相連，快速推注2個注射器，使聚桂醇注射液與空氣混合而制成泡沫狀物質。③硬化劑注入，采用靜脈內注射硬化劑技術，在術前描記的大隱靜脈曲張屬支近心端扎上止血帶，用頭皮針穿刺注射點，松解止血帶，抬高患肢（70～80°）2～5min以盡可能使患者靜脈血減少，推注硬化劑1～2mL，并用紗布局部壓迫。依次由遠側向近心側逐點操作，各注射點相距3～5cm，一共不宜超過8處。注射后以曲張靜脈塌陷，局部觸之有握雪感為最佳。④剝脫大隱靜脈主干，在注射硬化劑處壓迫小無菌紗布卷，大隱靜脈主干行徑處壓迫棉墊，由足踝至大腿根部用1卷無菌自黏性彈力繃帶壓迫一層（靜脈剝脫器引出處暫不包扎）。利用剝脫器將大隱靜脈主干經內踝切口處拉出，并立即再用2卷自黏性彈力繃帶壓迫2層。⑤術后處理，腹股溝及內踝處切口各縫合1針（或用藍靈膠水黏合），上覆敷料包扎固定，術后抬高患肢，在床上活動踝關節，術后6h拆除1卷彈力繃帶，并鼓勵患者離床活動。

2 結果

本研究共進行109次下肢手術，術后患者均恢復佳，下肢皮膚切口均甲級愈合，無淋巴瘺及肺栓塞發生，無硬化劑過敏，無死亡。對照組中有3例出現皮下血腫，有1例出現下肢深靜脈血栓形成，1例隱神經損傷。治療組中有2例術后注射點周圍出現輕度水腫及潮紅，但無穿刺點疼痛，術后2周自行消失。對照組術后殘留曲張靜脈7例，于門診局部注射硬化劑后消失。隨訪時間6個月～2年，下肢酸脹、沉重、易疲乏感均明顯好轉或消失，皮膚色素沉著消失或明顯減退，2組均未見復發病例。2組分別于術前、術后2周及術后4周進行慢性靜脈功能不全生活質量調查表（chronic venous insufficiency questionicre，CIVIQ）評分［3］，分值越低表明生活質量越差。2組手術時間、出血量、切口數量、切口總長度、住院時間及CIVIQ評分差異均有統計學意義（P＜0.05），見表1，2。

表1 2組術后情況比較Table 1 The comparison between two groups after operation

表2 2組治療前后CIVIQ生活質量評分比較Table 2 The comparison of CIVIQ score between two groups

3 討論

針對大隱靜脈曲張，傳統的手術方法為大隱靜脈高位結扎、剝脫術，以及曲張靜脈屬支、側支的分段結扎、切除術。但傳統手術方式切口多、總切口長、手術創傷大、復發率高，尤其對小腿曲張的靜脈屬支，需要切取多個手術切口，術中對于血管床及周圍組織損傷較大，術中出血較多，術后并發癥多，恢復較慢，術后住院時間延長，并留有較大、較多的手術瘢痕，影響肢體美觀［4］。本研究結果顯示，治療組手術時間、住院時間、出血量、切口數量、切口總長度、術后2周及術后2個月的CIVIQ生活質量評分等均明顯短于、少于或優于對照組，充分顯示了微小切口聯合泡沫硬化劑注射手術方式的優點。經微小切口行大隱靜脈高位結扎剝脫術的技術要點在于以下幾方面：①大隱靜脈入股淺靜脈切口位置選擇，即大隱靜脈高位結扎點的選擇；②殘留曲張靜脈屬支處理；③防止剝脫靜脈床出血。經微小切口行大隱靜脈高位結扎時，最難處理的是經一長約1.0cm的切口找到大隱靜脈主干。一般情況下，我們先取內踝處切口，經大隱靜脈起始處向近心端插入靜脈剝脫器至卵圓窩處，在體表可觸及靜脈剝脫器頭端來確定大隱靜脈入股淺靜脈處位置。為避免因屬支、靜脈竇或血管曲張無法將剝脫器送到合適位置，可根據術前靜脈彩超標記的大隱靜脈入股靜脈的體表標記來選取手術切口。術中亦不需要將其5個屬支及其他側支分別結扎、切斷，只需將主干全程剝脫。這樣，可以經最近的、最小的切口，找到大隱靜脈主干，并將其高位結扎。對于殘留的屈張靜脈屬支，通過采用泡沫硬化劑注射技術代替傳統的多個手術切口、分別剝除的方法。一方面可以達到微創，另一方面可以減少剝脫靜脈主干后引起的屬支出血。同時在剝脫靜脈主干前用彈力繃帶將下肢加壓包扎，可以有效地防止剝脫靜脈后的局部出血。

近年來，各種治療大隱靜脈曲張的微創方法不斷出現，主要包括射頻、激光和硬化劑等。腔內激光治療下肢靜脈曲張是一種新型的治療大隱靜脈曲張的方法，具有操作簡單、創傷小、恢復快等優點［5-6］，但因手術器械的限制，很難在基層醫院開展。如果操作不當，腔內激光治療下肢靜脈曲張時會出現皮下瘀血、大隱靜脈炎、隱神經損傷、皮膚灼傷及術后復發等并發癥［7］。硬化治療技術是一項古老的技術，但是由于投遞硬化劑的途徑與工具的不完善以及硬化劑缺乏的原因，其始終未能成為一種主流和常用技術，其真正較為普遍使用于臨床僅有30～40年［8］。早期用于治療靜脈曲張的硬化劑主要是各種液體硬化劑，臨床結果表明其復發率很高，且常會引起一系列并發癥，如注射點靜脈疼痛、局部形成水皰、皮膚色素沉著、皮膚壞死、皮膚感染、淺靜脈炎，甚至過敏反應和硬化劑誤注入動脈或深靜脈引起栓塞等，因此不適合直徑比較大的靜脈主干。我們采用的是泡沫硬化劑（聚桂醇注射液）注射曲張靜脈屬支，注射前將泡沫硬化劑與空氣按比例均勻混合，泡沫硬化劑用量減少，治療相同肢體泡沫硬化劑用量相當于液態硬化劑的1/10。注射前將曲張靜脈內血液擠空，因泡沫的空泡作用使硬化劑分子與血管內皮接觸表面積加大，同時硬化劑分子濃度較穩定，留在血管內的時間較長，延長了接觸時間，且用量較少具有較大優勢［9］；為避免硬化劑注射后靜脈再通的發生，我們將大隱靜脈高位結扎后剝脫，然后對曲張靜脈的側支注射泡沫硬化劑，即經微小切口將大隱靜脈主干高位結扎、剝脫術與泡沫硬化劑注射曲張靜脈屬支相結合，既能達到傳統手術對大隱靜脈主干的切斷、剝脫，又能將泡沫硬化劑注射治療有機地結合，并能體現微創外科手術的特點，同時避免了傳統手術需要對所有曲張側支分別取口的痛苦。而且手術時間方面具有明顯優勢。本研究中一側肢體所需時間一般為（35.3±6.5）min，較傳統手術的（85.4±7.9）min明顯縮短。有研究［10］認為泡沫硬化劑療法是治療靜脈曲張的有效方法之一。在國外的資料中，泡沫硬化療法多數在超聲尤其是彩超引導下對靜脈疾病進行治療。在我國，彩超僅僅用于臨床診斷，極少作為治療的影像引導設備使用，本研究中聚桂醇注射液用量少，控制在6～8mL大隱靜脈主干已閉，誤注入動脈或深靜脈的可能性極大減少，手術安全性高，且不需超聲輔助，更方便、快捷。由于聚桂醇也是一種局麻劑，具有局部鎮痛作用，泡沫硬化劑靜脈內注射療法，亦可用于術后殘留的曲張靜脈屬支，且不用麻醉，患者無疼痛不適［11］。

綜上所述，微小切口聯合泡沫硬化劑注射可縮短手術及住院時間，減輕手術后疼痛，降低復發率，減少不良并發癥，減輕患者的經濟負擔，減少下肢切口數量，對外觀影響小，可以達到患者美容方面的要求，值得在臨床推廣。而且該手術方式以傳統手術為基礎，操作簡單，技術要求不高，無需特殊醫療設備，硬化劑購買方便，易于在基層醫院廣泛開展、應用。下一步擬設計隨機雙盲前瞻性研究，延長隨訪時間來證實該治療方法的長期和全面療效。

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（本文編輯：趙麗潔）

COMPARISON OF M INI-INCISION COMBINED W ITH FOAM SCLEROTHERAPY AND TRADITIONAL OPERATION TO TREAT INCOMPETENT GREAT SAPHENOUS VEIN

KANG Chunbo，LIN Dapeng，LIXubin，LIXiaowei，LIU Jinhong，LIDuo*
（Department of Surgery，Aerospace Central Hospital，Beijing 100049，China）

Objective To investigate of the safety，feasibility and superiority of mini-incision combined with foam sclerotherapy for the treatment of incompetent great saphenous vein.M ethods Retrospective analysiswas performed on 97 cases（109 limbs）clinical data of patients with varicosis of great saphenous vein.The mini-incision combined with foam sclerotherapy was performed for 34 limbs（treatment group，n=34）.75 limbs（control group，n=75）with incompetent great saphenous vein underwent high-ligations of the great saphenous vein and stripping.The operation time，bleeding volume，number of the incision，total incision length，hospitalization time，postoperative complications and recurrence rate of the two groups were respectively statistical analyzed.Results The operation time，hospitalization time of the treatment group was shorter than those of control group（35.3±6.5）min，（4.0±0.8）d us（85.4±7.9）min，（7.0±1.2）d.The bleeding volume and number of the incision of the treatment group were less than those of control group（20.8±3.2）mL，2.3±0.3 us（67.9±15）mL，6.8±2.4.The total incision length of treatment group was shorter than that of control group（1.8± 0.4）cm us（13.2±3.7）cm.The chronic venous insufficiency questionicre，score of life quality of postoperative 2 weeks and 2 months of the treatment group were better than those of control group（78.8±9.4）scores，（90.1±8.5）scores us（66.8±10.6）scores，（74.0±11.6）scores.ConclusionThemini-incision combined with foam sclerotherapy can one-time treat varicose great saphenous vein.Not only can completely stripped varicose saphenous vein，and radically treat the varicose vein，and can fully embody the advantages ofminimally invasive surgery，which can cure the disease，but also can achieve minimal trauma，and keep the surface appearance.

varicose veins；surgical proledures，operative；treatment outcome

R735.7

A

1007-3205（2013）11-1380-04

2013-08-01；

2013-09-16

康春博（1971-），男，遼寧葫蘆島人，航天中心醫院副主任醫師，醫學碩士，從事普通外科疾病診治研究。

*通訊作者。E-mail：leeduo@hotmail.com

10.3969/j.issn.1007-3205.2013.11.006