不同程度控制性降壓對(duì)全髖關(guān)節(jié)置換老年患者腎功能的影響

霍樹平，李 亞，趙華宇，王秀麗，王秋筠*

（1.河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院麻醉科，河北石家莊 050051；2.河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院實(shí)驗(yàn)中心，河北石家莊 050051）

不同程度控制性降壓對(duì)全髖關(guān)節(jié)置換老年患者腎功能的影響

霍樹平1，李 亞2，趙華宇1，王秀麗1，王秋筠1*

（1.河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院麻醉科，河北石家莊 050051；2.河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院實(shí)驗(yàn)中心，河北石家莊 050051）

目的 探討控制性降壓對(duì)老年患者圍手術(shù)期腎功能的影響。方法選擇期手術(shù)老年患者（≥65歲）60例，隨機(jī)分為3組，F(xiàn)0組（對(duì)照組），控制性降壓F1組（基礎(chǔ)值20％）和控制性降壓F2組（基礎(chǔ)值30％），控制性降壓采用泵入硝酸甘油控制性降壓；分別于降壓前即刻（T0），降壓停止即刻（T1），術(shù)后24h（T2），測(cè)定血中尿素氮、肌酐、α1-微球蛋白（α1-microglobulin，α1-MG）和尿中α1-MG，并評(píng)估術(shù)野出血。結(jié)果與T0比較，F(xiàn)2組在T1血α1-MG水平升高（P＜0.05）；與F0組比較，控制性降壓組術(shù)野評(píng)分降低（P＜0.05）。結(jié)論老年圍手術(shù)期患者硝酸甘油控制性降壓在基礎(chǔ)值降低20％程度是安全可行的，可以滿足手術(shù)需要。

降壓，控制性；腎功能不全；老年人

老年人的腎組織萎縮、腎單位數(shù)量減少、腎血流進(jìn)行性下降會(huì)造成腎功能下降［1］，而腎功能的降低會(huì)增加圍手術(shù)期老年人腎功能不全或衰竭的危險(xiǎn)，控制性降壓在減少術(shù)中出血、有效保護(hù)血液資源的同時(shí)也會(huì)減少腎血流量。本研究通過不同程度控制性降壓對(duì)老年患者腎功能影響的觀察，探討老年患者術(shù)中控制性降壓的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇本院2011年7月—2012年1月在全麻下行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)老年患者60例，男性32例，女性28例，年齡65～75歲，平均（69.0±3.5）歲。所有患者血脂、血糖正常，無腎血管及腎功能異常疾病，無明顯血管硬化及嚴(yán)重心血管疾病，患者入室血壓不高于160/100mmHg。按隨機(jī)表隨機(jī)分為F0、F1、F23組。3組性別、年齡、術(shù)前血壓、手術(shù)、麻醉及控制降壓時(shí)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法：所有入選者均術(shù)前告知，征得患者同意并簽字。患者術(shù)前30min肌內(nèi)注射阿托品0.5mg和咪唑安定0.03mg/kg。入室后開放靜脈，橈動(dòng)脈穿刺，頸內(nèi)靜脈穿刺，監(jiān)測(cè)心電圖、脈搏氧飽和度、有創(chuàng)血壓、平均動(dòng)脈壓（mean artery pressure，MAP）、中心靜脈壓、呼氣末CO2分壓。面罩吸氧去氮5min后開始誘導(dǎo)，誘導(dǎo)用藥為舒芬太尼0.3μg/kg，異丙酚1～2mg/kg，氣管插管給予順阿曲庫銨0.15～0.20mg/kg，術(shù)中采用容量控制機(jī)械通氣，調(diào)整呼吸頻率及潮氣量維持呼氣末CO2分壓40mmHg左右。麻醉維持采用瑞芬太尼復(fù)合異丙酚靜脈麻醉。手術(shù)開始后，F(xiàn)0組不采用控制性降壓，為對(duì)照組，采用生理鹽水泵入，控制性降壓組根據(jù)降壓水平不同分為F1、F2組（F1組維持降壓水平占基礎(chǔ)值的20％，F(xiàn)2組維持降壓水平占基礎(chǔ)值的30％），以濃度1g/L硝酸甘油微量靜脈泵控制性降壓，降壓維持至引起出血的手術(shù)操作結(jié)束后。

1.3 觀察指標(biāo)：于降壓前即刻（T0）、降壓停止即刻（T1）和術(shù)后24h（T2）抽取患者肘靜脈血，測(cè)定尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、肌酐（creatinine，Cr）；各時(shí)間點(diǎn)采用放射免疫法測(cè)定血和尿α1-微球蛋白（α1-microglobulin，α1-MG）含量。

1.4 術(shù)野出血評(píng)估：各組術(shù)野評(píng)分均為同一術(shù)者完成，在不告知術(shù)者分組情況下，依據(jù)術(shù)野出血情況對(duì)手術(shù)過程中進(jìn)行Fromme術(shù)野質(zhì)量評(píng)分［2］。1分，輕微出血不需要吸引；2分，輕微出血偶爾吸引，不妨礙術(shù)野；3分，輕微出血需經(jīng)常吸引，停吸后幾秒鐘出血即妨礙視野；4分，中度出血需經(jīng)常吸引，停吸引后出血立即妨礙術(shù)野；5分，嚴(yán)重出血需持續(xù)吸引，出血仍妨礙術(shù)野。

2 結(jié)果

2.1 腎功能指標(biāo)：與T0比較，各組T1、T2時(shí)血漿中BUN、Cr含量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），F(xiàn)2組T1時(shí)血中α1-MG含量升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；與F0組比較，各時(shí)間點(diǎn)F1、F2組血漿中BUN、Cr含量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），T1時(shí)F2組α1-MG含量升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。與T0比較，各組T1、T2時(shí)尿中α1-MG含量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；與F0組比較，各時(shí)間點(diǎn)F1、F2組尿中α1-MG含量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 術(shù)野評(píng)分：與F0組比較，F(xiàn)1、F2組術(shù)野評(píng)分降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；與F1組比較，F(xiàn)2組術(shù)野評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表1 3組不同時(shí)間腎功能指標(biāo)比較Table 1 Comparison of renal function indexes in different time among three groups

表2 3組Fromme術(shù)野評(píng)分比較Table 2 Comparison of Fromme surgery field scores among three groups

3 討論

血液中BUN和Cr是反映腎功能的主要指標(biāo)，用于臨床作為診斷腎功能受損的主要依據(jù)，可以反映出腎小球?yàn)V過功能下降，能較準(zhǔn)確地反映腎實(shí)質(zhì)受損的情況，并非敏感指標(biāo)。α1-MG是人體內(nèi)的一種相對(duì)分子質(zhì)量較小的糖蛋白，劉艷等［3］研究表明血α1-MG可作為臨床上腎小球?yàn)V過膜，尤其是電荷屏障受損的標(biāo)志，在血液中BUN和Cr的含量未發(fā)生變化時(shí)就能敏感地反映腎小球?yàn)V過功能的改變。本研究中各組各時(shí)間點(diǎn)血液中BUN和Cr的含量都未發(fā)生明顯變化，表明試驗(yàn)中所有患者均未發(fā)生明顯腎功能受損。控制性降壓程度達(dá)到基礎(chǔ)血壓20％時(shí)，各時(shí)間點(diǎn)α1-MG含量無變化，該組患者腎小球?yàn)V過率無變化。血中α1-MG在控制性降壓達(dá)基礎(chǔ)值30％組降壓停止即刻含量升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后24h血中α1-MG含量恢復(fù)正常；表明該組患者在降壓過程中可能出現(xiàn)輕微的腎小球?yàn)V過功能改變，α1-MG不易通過腎小球?yàn)V過膜，造成血液中α1-MG水平升高，停止降壓后腎灌注壓恢復(fù)至術(shù)前水平，腎小球率過功能恢復(fù)正常，血中α1-MG水平恢復(fù)。

血中α1-MG和β2-MG均是小分子蛋白質(zhì)，都能敏感地反映腎小球率過功能下降。研究［4-5］表明控制性降壓可以使脊柱手術(shù)患者血中β2-MG含量升高，腎小球?yàn)V過率降低，支持本研究的結(jié)論。老年腫瘤患者術(shù)中控制性降壓維持在基礎(chǔ)值的65％～75％時(shí)血α1-MG水平升高［6］的結(jié)果與本研究中降壓幅度占基礎(chǔ)值30％時(shí)相一致，而在本研究中控制性降壓幅度達(dá)基礎(chǔ)值20％時(shí)，血α1-MG未發(fā)生顯著變化，可能是因?yàn)榻祲悍刃。琈AP平均（78±7）mmHg，腎灌注壓相對(duì)較高，沒有影響到腎小球的濾過功能［7］。

尿α1-MG是近端腎小管功能輕微損害的敏感指標(biāo)，近端小管功能受損時(shí)，重吸收效率降低可以使尿中α1-MG排泄量急劇增加［1］。朱習(xí)海等［8］探討了尿中β2-MG對(duì)于老年患者腎小管損傷的重要意義。而尿中α1-MG由于理化特性比β2-MG能更敏感地反映腎小管損傷情況［9］。故本研究中采用測(cè)定各時(shí)間點(diǎn)尿α1-MG水平來反映降壓過程中是否存在腎小管損傷情況。F1、F2組在不同時(shí)間點(diǎn)采集尿液中α1-MG的含量均未發(fā)生明顯的變化，表明不同程度的控制性降壓都沒有影響到腎小管重吸收功能，沒有出現(xiàn)腎小管損傷。

有報(bào)道［10-11］采用控制性降壓聯(lián)合高容量血液稀釋和控制性低中心靜脈壓的方式在減少手術(shù)出血的同時(shí)對(duì)患者的腎功能沒有影響，是安全的。這可能是因?yàn)檠合♂尯笱髯枇p少，心排量增加，腎灌注增加，保護(hù)了腎功能。單純的控制性低中心靜脈壓，不會(huì)造成血流動(dòng)力學(xué)的變化，腎灌注可以保證，并且在減少出血的同時(shí)，有利于腎臟的灌注。高容量的血液稀釋對(duì)于老年人是有一定危險(xiǎn)的，會(huì)增加老年人的心臟負(fù)荷，嚴(yán)重的可引起肺水腫、心力衰竭等并發(fā)癥，本研究中沒有采用血液稀釋也是考慮到這方面的因素。控制性低中心靜脈壓對(duì)于老年人腎功能也不是毫無影響，有報(bào)道［12］控制性低中心靜脈壓對(duì)于腎小球?yàn)V過率小于60mL/min老年人的腎功能還是有影響的。

控制性降壓的目的是減少出血，保證術(shù)野清晰，更好地完成手術(shù)，本研究中不同程度控制性降壓組手術(shù)中的Fromme術(shù)野評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可以滿足手術(shù)需要。

綜上所述，全髖置換老年患者術(shù)中硝酸甘油控制性降壓程度低于基礎(chǔ)值20％可以滿足手術(shù)需要，是安全可行的，但隨著降壓幅度加大，可能會(huì)影響到腎小球?yàn)V過功能。

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（本文編輯：劉斯靜）

EFFECTSOF DIFFERENT HYPOTENSION LEVELSON RENAL FUNCTION AFTER TOTAL HIP REPLACEMENT IN GERIATRIC PATIENTS

HUO Shuping1，LIYa2，ZHAO Huayu1，WANG Xiuli1，WANG Qiujun1*
（1.Department of Anesthesiology，the Third Hospital of HebeiMedical Uniuersity，Shijiazhuang 050051，China；2.Department of Test Center，the Third Hospital of Hebei Medical Uniuersity，Shijiazhuang 050051，China）

Objective To investigate the effects of different hypotension levels on renal function in geriatric perioperative patients.M ethods Sixty geriatric perioperative patientswere randomly assigned to three groups：controlled hypotension F1group，controlled hypotension F2group and group F0group（control group）.Themean artery pressure（MAP）in F1group was decreased 20％and that in F2group 30％by nitroglycerin infusion.Blood and urine samples were taken beginning（T0）and end（T1），24h after surgery（T2）for determination ofα1-microglobulin（α1-MG）levels in blood and in urine，blood urea nitrogen and creatinine.The operative field scoreswere assessed and recorded in the operation.Results The serumα1-MG levelwas higher at T1compared to at T0in F2group（P＜0.05），operative field scores were lower in controlled hypotension than in control group（P＜0.05）.Conclusion MAP decrease 20％ is safe and feasible in geriatric perioperative patients.

hypotension，controlled；renal insufficiency；aged

R684.75

A

1007-3205（2013）11-1415-04

2013-08-08；

2013-10-10

國家自然科學(xué)基金（30972832）；河北省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點(diǎn)課題計(jì)劃（2009-0414）；河北省2012年度醫(yī)學(xué)適用技術(shù)跟蹤項(xiàng)目（GL2012046）

霍樹平（1978-），男，河北阜城人，河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事臨床麻醉學(xué)研究。

*通訊作者。E-mail：wangqiujun8@yahoo.com.cn

10.3969/j.issn.1007-3205.2013.11.020