胰島素聯合二甲雙胍、阿卡波糖對糖尿病合并冠心病患者的胰島素抵抗、脂代謝紊亂的影響

趙偉娥，呂建軍，郭素貞

（河北省欒城縣中醫院內科，河北欒城 051430）

胰島素聯合二甲雙胍、阿卡波糖對糖尿病合并冠心病患者的胰島素抵抗、脂代謝紊亂的影響

趙偉娥，呂建軍，郭素貞

（河北省欒城縣中醫院內科，河北欒城 051430）

目的 觀察胰島素聯合二甲雙胍、阿卡波糖對糖尿病合并冠心病患者的降糖治療效果，對胰島素抵抗、脂代謝紊亂的影響。方法糖尿病合并冠心病患者60例，隨機分為對照組與治療組各30例，在常規治療冠心病基礎上，治療組給予胰島素、二甲雙胍、阿卡波糖控制血糖，停用其他降糖藥物，對照組給予磺脲類降糖藥控制血糖，治療90d，并于治療前后比較胰島素抵抗指數、胰島素敏感指數、糖耐量試驗、血脂、血糖、糖化血紅蛋白的變化。結果治療90d后2組空腹血糖、糖化血紅蛋白明顯下降，治療組下降更明顯，治療組胰島素抵抗、血脂明顯改善。結論胰島素聯合二甲雙胍、阿卡波糖可以改善胰島素抵抗、脂代謝紊亂，是目前治療糖尿病合并冠心病的理想方案。

糖尿??；冠狀動脈疾病；治療結果

糖尿病、冠心病已成為威脅人類健康的兩大首要疾病，糖尿病是心血管疾病的主要危險因素，糖尿病患者發生冠狀動脈疾病的危險性可增加2～4倍，糖代謝異常者患嚴重心力衰竭的危險性比血糖正常者高［1］。近年對2型糖尿病的認識，從糖和胰島素的調節紊亂上升到新陳代謝紊亂，其特點是血脂紊亂、高血壓、高凝狀態、高胰島素血癥，這些異常的每一項都是心血管病患者高危因素，治療上單純將血糖控制到理想水平并不能減少糖尿病并發大血管病變的發病率。2010年2月—2011年12月我們運用胰島素聯合二甲雙胍、阿卡波糖在有效控制血糖的同時對患者的胰島素抵抗有明顯改善作用，對血脂的控制也有積極作用?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇：①符合1999年WHO專家委員會公布的糖尿病診斷標準［2］。②符合1979年WHO/國際心臟病學聯合學會冠心病的診斷標準［2］，動態心電圖檢查有明顯心肌缺血或經冠狀動脈造影證實存在冠狀動脈狹窄。③血脂，血清總膽固醇≥5.20mmol/L，三酰甘油≥1.7mmol/L。排除急性心肌梗死、不穩定心絞痛，嚴重肝腎功能不全，心力衰竭Ⅲ級及以上者，以及妊娠及哺乳期婦女。符合以上條件糖尿病合并冠心病患者60例，其中男性32例，女性28例，年齡45～70歲，平均（58.3±10.5）歲，糖尿病病史5.6～21.7年，平均（12.7±5.3）年。隨機分為治療組與對照組各30例，2組基線指標差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法：所有患者均給予腸溶阿司匹林，β-受體阻滯劑，血管緊張素轉換酶抑制劑，血脂異常膽固醇升高為主的給予他汀類降脂藥，三酰甘油升高為主的給予貝特類降脂藥。治療組用胰島素加用二甲雙胍、阿卡波糖治療，每天三餐前皮下注射諾和靈R，同時給予口服二甲雙胍0.25g，3次/d，阿卡波糖50mg，3次/d，治療90d。對照組用二代磺脲類藥物控制血糖，治療90d。其間用微量血糖儀監測早晨空腹血糖（fasting blood glucose，FPG）及三餐后2h血糖，使FPG＜6.5mmol/L、餐后2h血糖＜10mmol/L為控制目標，根據血糖調整胰島素用量，血糖控制平穩后每周監測2d血糖。

1.3 觀察指標：胰島素抵抗，采用計算穩態模型評估胰島素抵抗指數（HOMA insulin resistame，HOMAIR），即HOMA-IR=（FPG×空腹胰島素）/22.5；胰島素敏感性，采用穩態模型胰島素敏感指數（HOMA insulin sensitivity index，HOMA-IS）進行評估，即HOMA-IS=20×空腹胰島素/（FPG-3.5）；葡萄糖耐量試驗，入組患者隔夜禁食10h，行75g口服葡萄糖耐量試驗（oral glncose toleranle test，OGTT）。治療前后2組血壓、血糖、血脂的變化。不良反應及心血管不良事件。治療期間每周隨診1次，監測血壓、心率、血糖。每月復查肝腎功能、血尿常規，記錄治療過程中出現的不良反應并給予相應處理，觀察2組低血糖發生率及嚴重程度。出現不良心血管事件者退出研究。

2 結果

2.1 2組治療前后胰島素抵抗、胰島素敏感性、口服葡萄糖耐量試驗變化：治療組治療前后各指標差異有統計學意義（P＜0.05），提示胰島素抵抗得到改善，胰島素β細胞分泌功能有所恢復；對照組治療前后各指標差異無統計學意義（P＞0.05），提示二代磺脲類藥物無改善胰島素功能的作用。見表1。

表1 2組治療前后胰島素抵抗、胰島素敏感性、口服葡萄糖耐量試驗變化

2.2 2組治療前后血壓、血糖、血脂、糖化血紅蛋白的變化：2組治療前各項指標差異均無統計學意義。除對照組治療前后舒張壓差異無統計學意義（P＞0.05）外，其余指標2組治療前后差異均有統計學意義（P＜0.05）。治療后治療組糖化血紅蛋白、FPG、血脂改善明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），說明血糖、血脂控制方面治療組明顯優于對照組。2組治療后血壓差異無統計學意義（P＞0.05），但治療組較對照組有一定改善，說明此方案對糖尿病合并冠心病患者在控制血壓方面有積極的作用。見表2。

表2 2組治療前后血壓、血糖、血脂、糖化血紅蛋白的變化

2.3 不良反應：治療過程中對照組有1例因發生心臟惡性事件而退出研究。治療組有5例出現惡心、食欲不振、腹脹等胃腸道癥狀，調整為從小劑量開始給藥，逐漸加量到預計量后，不適癥狀均消失。治療組3例發生輕微低血糖，經少量進食后均很快好轉。對照組中有2例發生低血糖，持續時間相對較長。治療中監測血尿常規、肝腎功能，均未見異常。

3 討論

糖尿病及其引起的脂代謝紊亂是冠心病的高危因素，并且為獨立的作用因素，合并糖尿病患者冠心病及心臟危險事件發生率高，臨床表現重，多支病變、彌散病變多，治療難度大［3］。糖尿病患者7年內第1次心肌梗死的發生率為20％，而非糖尿病患者僅為3.5％。在糖尿病患者及非糖尿病患者中，既往心肌梗死均可增加心肌梗死復發或心血管事件死亡的危險性，但非糖尿病患者增加18.8％，糖尿病患者增加45.0％，可見糖尿病增加了心血管病患病率及病死率［4］，合并糖尿病的心力衰竭患者病死率比未合并糖尿病高30％［5］。2型糖尿病的主要發病機制是胰島素分泌不足和胰島素抵抗，而胰島素抵抗是代謝綜合征及2型糖尿病的中心環節，是代謝綜合征中各種代謝成分異常的共同發病基礎，機體糖、脂及蛋白代謝發生障礙，導致血糖持續升高，血脂紊亂。而且，隨著FPG的升高，老年急性冠狀動脈綜合征患者在住院期間急性心肌梗死、心律失常、心源性猝死、左心室功能不全、心源性休克發生率明顯增高［6］。強化控制血糖，可以控制微血管并發癥，但對大血管的保護作用不明顯。對于2型糖尿病合并冠心病的治療，在積極控制血糖的同時，應以改善胰島素抵抗、β細胞功能為基礎，強化干預血脂紊亂、高血壓、高凝狀態、高糖胰島素血癥等高危因素，保護大血管，降低病死率。二甲雙胍的主要作用機制包括抑制肝糖輸出，提高外周組織對葡萄糖的攝取和利用，改善胰島素敏感性，不增加血胰島素水平，對血糖在正常范圍者無降血糖作用，單獨用藥不引起低血糖，可以通過降低C反應蛋白、血清游離脂肪酸，改善胰島素抵抗，從而改善糖脂代謝［7］。二甲雙胍在臨床上已應用50年，仍是目前治療2型糖尿病的主要藥物，具有安全、有效及效益-費用比合理等特點［8］。后續研究中證明早期使用二甲雙胍能降低糖尿病大血管病變的發生率，有遠期效應［9］。二甲雙胍長期降糖作用僅次于羅格列酮，優于格列本脲，但羅格列酮有增加體質量、水鈉儲留和骨折增加的不良反應，而二甲雙胍的長期安全性較好［10］。阿卡波糖是α-糖苷酶抑制劑，它可以延遲碳水化合物吸收降低餐后高血糖。單獨應用不引起低血糖，與胰島素及胰島素促泌劑合用時可減少后兩者用量，可以顯著降低糖化血紅蛋白、空腹和餐后血糖、三酰甘油和收縮壓水平。近年研究發現它對心血管具有一定的保護作用，對血糖、血脂、血壓的改善作用顯著［11］。

本研究結果顯示，胰島素聯合應用二甲雙胍、阿卡波糖治療2型糖尿病合并冠心病患者，胰島素抵抗得到改善，血脂、糖化血紅蛋白顯著降低，血糖控制好，低血糖發生少，同時對血壓也有改善效果。梁茜等［12］報道2型糖尿病合并冠心病患者加用吡格列酮可減輕胰島素抵抗，降低血清P-選擇素和纖溶酶原活物抑制物-1水平，從而降低動脈粥樣硬化的發生風險，并可能降低心血管事件發生的風險，但噻唑烷二酮類胰島素增敏劑對心血管有無保護作用一直存在爭議，甚至其水鈉潴留的不良反應對于心功能不全患者選擇時要十分謹慎，且費用遠較二甲雙胍高，對長期用藥患者也不能承受。

總之，我們應用此方案治療2型糖尿病合并冠心病患者不僅血糖控制良好，胰島素抵抗、β細胞功能得到改善，血脂紊亂、高血壓、高糖胰島素血癥等心血管危險因素均能得到一定程度的改善。故此治療方案可以延緩2型糖尿病合并冠心病的病情進展，進一步提高患者生活質量，減低病死率，改善預后。同時此方案費用較低，易被多數患者長期接受，是目前治療糖尿病合并冠心病的理想方案。

［1］呂樹錚，王立新.糖尿病合并冠心病流行病學現狀與研究進展［J］.中華老年心腦血管病雜志，2011，11（12）：910-911.

［2］陸再英，鐘南山.內科學［M］.7版.北京：人民衛生出版社，2008：778.

［3］孫玉芹，韓海玲，宋文剛，等.冠心病合并2型糖尿病患者脂代謝與冠脈病變相關性研究［J］.中國實驗診斷學，2011，14（11）：1788-1990.

［4］HAFFNER SM，LEHTO S，RONNEMAA T，et al.Mortality from coronary heart disease in subjects with type 2 diabetes and in nondiabetic subjects with and without priormyocardial infarction［J］.N Engl JMed，1998，339（4）：229-234.

［5］葉任高，陸再英.內科學［M］.6版北京：人民衛生出版社，2004：814.

［6］谷劍，陳淑霞，杜榮品，等.空腹血糖水平對老年急性冠脈綜合征患者臨床心血管事件及死亡率的影響［J］.中國醫藥導刊，2011，13（6）：933-934.

［7］劉小翠，潘海林.二甲雙胍聯合羅格列酮治療對肥胖2型糖尿病患者糖脂代謝及胰島素抵抗的影響［J］.廣西醫科大學學報，2010，27（3）：435-436.

［8］陳菊明.二甲雙胍在2型糖尿病防治中的歷史地位［J］.中華糖尿病雜志，2011 3（1）：3-7.

［9］HOLMAN RR，PAUL SK，BETHEL MA，et al.10-year follow-upof intensive glucose control in type 2 diabetes［J］.N Engl JMed，2008，359（15）：1577-1598.

［10］KAHN SE，HAFFNER SM，HEISEMA，et al.Glycemic durability of rosiglitazone，metfomin，or glyburidemonotherapy［J］.N Engl J Med，2006，355（23）：2427-2443.

［11］HANEFELD M，CAGATAY M，PETROWITSCH T，et al. Acarbose reduces the risk for myocardial infarction in type 2 diabetic patients：meta-analysis of seven long-tem studies［J］. Eur Heart J，2004，25（1）：10-16.

［12］梁茜，楊希立，梅百強.吡格列酮對2型糖尿病合并冠心病患者動脈粥樣硬化相關因素及其預后的影響［J］.實用醫學雜志，2011，27（17）：3216-3218.

（本文編輯：趙麗潔）

R587.1

B

1007-3205（2013）11-1435-04

2012-04-13；

2012-05-24

趙偉娥（1975-），女，河北欒城人，河北省欒城縣中醫院主治醫師，醫學學士，從事內科疾病診治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2013.11.028