城市失能老人長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)問(wèn)題研究
——以長(zhǎng)沙市為例

孫建娥，王 慧

城市失能老人長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)問(wèn)題研究
——以長(zhǎng)沙市為例

孫建娥，王 慧

隨著人口老齡化、失能化，我國(guó)老年長(zhǎng)期照護(hù)需求與供給的矛盾日益加劇。需要整合家庭、社區(qū)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的照護(hù)資源，建立“以政府為主導(dǎo)、以家庭為基礎(chǔ)、以社區(qū)為依托、以機(jī)構(gòu)為支撐”的“四位一體”的老年長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)體系，為失能老人提供集生活照料、醫(yī)療康復(fù)、精神慰藉等一系列內(nèi)容的長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)。

人口老齡化；失能老人；長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)

長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)是指為那些因衰老、疾病或身心功能障礙而導(dǎo)致生活不能完全自理者提供的生活照料、康復(fù)護(hù)理、精神慰藉等綜合性、長(zhǎng)期性、持續(xù)性的服務(wù)①。隨著人口的老齡化和失能化，我國(guó)老年長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)問(wèn)題越來(lái)越突出。第六次全國(guó)人口普查數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)大陸60歲及以上老年人口已達(dá)到1.78億，占總?cè)丝诘?3.26%，其中65歲及以上人口1.19億，占8.87%②。在未來(lái)，老年人口還將以每年3.32%的速度增長(zhǎng)，到2050年老年人口將超過(guò)4億。伴隨著人口老齡化進(jìn)程的加快，失能老人的人口數(shù)量也迅速增多。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，到2015年我國(guó)部分失能和完全失能老年人將達(dá)4 000萬(wàn)人，占總體老年人口的19.5%③。因此，銀發(fā)浪潮的到來(lái)，使得城市中的醫(yī)療資源、養(yǎng)老照護(hù)資源緊缺。一方面是長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)的需求增加，另一方面是長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)的供給不足，面對(duì)這樣的壓力，城市失能老人進(jìn)入我們的研究視野④。

一、研究設(shè)計(jì)與方法

為深入研究城市失能老人長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)問(wèn)題，掌握城市失能老人對(duì)長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)的需求情況以及現(xiàn)階段城市中失能老人長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)的供給現(xiàn)狀。筆者在湖南省長(zhǎng)沙市開(kāi)展了關(guān)于城市失能老人長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)的調(diào)研。

1.研究對(duì)象確定

城市失能老人。失能老人是因年老、疾病、傷殘等原因?qū)е赂鞣N機(jī)體功能出現(xiàn)障礙，從而影響個(gè)體生活自理能力的一種情況⑤。本研究以國(guó)際上通用的日常生活活動(dòng)能力量表為標(biāo)準(zhǔn)界定失能老人。一般日常生活活動(dòng)能力量表包括兩個(gè)組成部分，基本日常生活活動(dòng)能力(ADL)和工具性日常生活活動(dòng)能力(IADL)兩個(gè)指標(biāo)⑥。與此同時(shí)，本研究將重點(diǎn)定位于城市中的失能老人，即擁有城鎮(zhèn)戶口或者居住在城市中的失能老人。

2.調(diào)查方法

本研究主要采用問(wèn)卷調(diào)查法和個(gè)案訪談法。

問(wèn)卷調(diào)查法：本文的調(diào)查涉及居家失能老人與機(jī)構(gòu)失能老人。通過(guò)多階段隨機(jī)抽樣選取本研究的調(diào)查對(duì)象。首先從長(zhǎng)沙市六個(gè)行政區(qū)——岳麓區(qū)、雨花區(qū)、天心區(qū)、芙蓉區(qū)、開(kāi)福區(qū)、望城區(qū)中隨機(jī)抽取三個(gè)區(qū)。其次再以街道為單位，在兩個(gè)區(qū)內(nèi)隨機(jī)抽取一條街道，再次隨機(jī)抽取所在街道的兩個(gè)社區(qū)，共六個(gè)社區(qū)作為居家照護(hù)的調(diào)查點(diǎn)。最后在每個(gè)社區(qū)抽取15名調(diào)查對(duì)象，調(diào)查樣本90。同時(shí)再隨機(jī)抽取每個(gè)行政區(qū)內(nèi)的一所養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，共三所作為機(jī)構(gòu)照護(hù)情況調(diào)查點(diǎn)，調(diào)查樣本60。共發(fā)放150份問(wèn)卷，回收有效問(wèn)卷120份，有效回收率80%。

個(gè)案訪談法：筆者對(duì)部分比較典型的失能老人以及為失能老人提供照護(hù)服務(wù)的人員（包括家庭成員、社區(qū)工作者和機(jī)構(gòu)護(hù)理人員）進(jìn)行了深度訪談，一共選取5位家庭照護(hù)的失能老人和5位機(jī)構(gòu)照護(hù)的失能老人和5位照護(hù)服務(wù)提供者進(jìn)行訪談。

在資料分析方面，筆者對(duì)深度訪談的資料做了深度的質(zhì)性分析，同時(shí)對(duì)問(wèn)卷調(diào)查中的有效樣本進(jìn)行編碼，錄入計(jì)算機(jī)，利用SPSS19.0對(duì)有效樣本進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，進(jìn)而了解城市失能老人的長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)現(xiàn)狀。

3.調(diào)查地基本情況

長(zhǎng)沙是我國(guó)南方地區(qū)重要的中心城市，綜合實(shí)力位居全國(guó)前列，經(jīng)濟(jì)總量位居中部城市第二位。長(zhǎng)沙市第六次全國(guó)人口普查資料顯示：全市常住人口為7 044 118人，常住人口中共有家庭戶2 075 381戶，家庭戶人口為6 097 929人，平均每個(gè)家庭戶的人口為2.94人，65歲及以上人口為636 009人，占9.03%。人口老齡化程度高于全國(guó)水平，其中部分失能老人已達(dá)15萬(wàn)人，完全失能老人將近5萬(wàn)人，共占老年人口總數(shù)的18.7%⑦，面臨如此嚴(yán)峻的人口老齡化、失能化趨勢(shì)，2011年長(zhǎng)沙市政府出臺(tái)了《長(zhǎng)沙市民政事業(yè)發(fā)展“十二五”規(guī)劃》，提出形成“9073”的養(yǎng)老格局：“90%的老人在社會(huì)化服務(wù)協(xié)助下進(jìn)行家庭養(yǎng)老，7%的老人通過(guò)社區(qū)照顧和政府購(gòu)買服務(wù)實(shí)現(xiàn)社區(qū)居家養(yǎng)老，3%的老人通過(guò)入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)進(jìn)行集中養(yǎng)老。”因此在長(zhǎng)沙開(kāi)展失能老人長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)研究具有一定的代表性。

二、結(jié)果與分析

面對(duì)人口老齡化的壓力，我國(guó)提出了新時(shí)期的養(yǎng)老服務(wù)體系——以居家養(yǎng)老為基礎(chǔ)、社區(qū)服務(wù)為依托、機(jī)構(gòu)養(yǎng)老為支撐⑧。本文以城市失能老人的長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)提供主體為切入點(diǎn)，通過(guò)調(diào)查城市失能老人長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)供給主體，揭示城市失能老人的長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)的現(xiàn)狀。筆者通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查和深度訪談發(fā)現(xiàn)失能老人照護(hù)需求增加，其需求增加體現(xiàn)在兩個(gè)方面：第一，家庭已經(jīng)無(wú)法完全滿足其照護(hù)需求，問(wèn)卷調(diào)查顯示78%的老人希望獲得居家照護(hù)，但只有48.3%的老人能夠獲得充分的家庭照護(hù)。第二，失能老人照護(hù)需求多樣化，失能老人已不再滿足于簡(jiǎn)單的起居照料，在調(diào)查中89.1%的失能老人表示對(duì)專業(yè)康復(fù)訓(xùn)練需求強(qiáng)烈，53.9%的失能老人希望獲得臨終關(guān)懷服務(wù)，25.0%的失能老人希望獲得文娛活動(dòng)。與此同時(shí)，調(diào)查研究顯示失能老人照護(hù)服務(wù)供給存在不足，主要是從家庭、社區(qū)、機(jī)構(gòu)這三個(gè)供給主體調(diào)查分析出失能老人照護(hù)服務(wù)現(xiàn)狀。

1.城市失能老人長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)現(xiàn)狀

（1）家庭照護(hù)困難重重

在我國(guó)傳統(tǒng)觀念中，家庭始終是養(yǎng)老照護(hù)的唯一場(chǎng)所，絕大部分老年人將家庭照護(hù)作為首選。調(diào)查顯示，48.3%的失能老人選擇家庭照護(hù)，其余均選擇機(jī)構(gòu)照護(hù)。在機(jī)構(gòu)照護(hù)需求意愿中，21.7%的失能老人選擇護(hù)理型的老年公寓；6.7%的失能老人選擇養(yǎng)老院；16.7%的失能老人選擇社會(huì)福利院；還有6.7%的失能老人選擇醫(yī)院。然而家庭作為主體，提供城市失能老人長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)過(guò)程中面臨重重困難。

家庭照護(hù)資源不足，城市失能老人在家庭中獲得長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)，就意味著家庭不僅要提供經(jīng)濟(jì)方面的支持，同時(shí)也需要付出時(shí)間和精力來(lái)提供具體的照護(hù)服務(wù)⑧。城市失能老人絕大部分都有養(yǎng)老金或者福利金，在經(jīng)濟(jì)方面問(wèn)題能夠得到解決。其主要的問(wèn)題，就是家庭能夠提供的照護(hù)服務(wù)資源不足，也就是家庭能夠?yàn)槭芾先苏兆o(hù)所給予的時(shí)間和精力有限。在本次的60份居家失能老人問(wèn)卷調(diào)查中，當(dāng)問(wèn)及您目前主要由誰(shuí)照顧時(shí)，3%的失能老人自己照顧自己，20%的是由配偶照顧，兒子（兒媳）照顧的占31.7%，女兒（女婿）照顧的占26.7%。此外由孫子女及其他人員照顧的所在比例不足20%。由此可見(jiàn)，家庭內(nèi)部成員中，配偶、兒子（兒媳）和女兒（女婿）承擔(dān)了主要的照護(hù)責(zé)任，失能老人的老伴也都是進(jìn)入暮年的老人，大多也患有1種以上的慢性疾病，其在體力和照護(hù)能力上都不能滿足照護(hù)失能老人的需要。在調(diào)查中我們發(fā)現(xiàn)，子女擔(dān)任照護(hù)者的比例在一半以上，那么，子女就完全有能力提供失能老人所需的服務(wù)嗎？其實(shí)不然，在筆者進(jìn)行深度訪談時(shí)發(fā)現(xiàn)，子女照護(hù)失能老人會(huì)出現(xiàn)兩個(gè)方面的問(wèn)題，從而導(dǎo)致家庭照護(hù)資源不足的問(wèn)題。一方面，子女自身角色沖突，很多失業(yè)在家和退休的子女不能充分提供照護(hù)服務(wù)的根源就是子女多元化的角色沖突，他們也有自己的家庭，是家庭中下一代的父母，要承擔(dān)撫養(yǎng)子女的責(zé)任，同時(shí)也要履行對(duì)配偶的責(zé)任，因此，在子女全天照護(hù)失能老人過(guò)程中，會(huì)出現(xiàn)照護(hù)子女家庭矛盾、角色沖突等問(wèn)題，從而影響失能老人長(zhǎng)期照護(hù)的供給。另一方面，子女工作與照護(hù)父母的矛盾，一些失能老人的子女都在職場(chǎng)打拼，面對(duì)生活和事業(yè)的壓力，子女不得不認(rèn)真堅(jiān)守崗位，但是面對(duì)年老失能的父母，他們不能置之不理，于是很多子女就選擇用經(jīng)濟(jì)上支持來(lái)彌補(bǔ)，而經(jīng)濟(jì)上的支持并不能解決具體的家庭照料資源不足的問(wèn)題。

家庭照料缺乏專業(yè)性，由于家庭照料者沒(méi)有經(jīng)歷過(guò)專業(yè)的護(hù)理培訓(xùn)，其只能滿足失能老人在日常生活照料方面的需求。調(diào)查得出，家庭長(zhǎng)期照護(hù)主要以日常生活照護(hù)為主，協(xié)助老年人進(jìn)行基本的日常生活活動(dòng)，并輔之醫(yī)療護(hù)理和精神照護(hù)等項(xiàng)目（見(jiàn)表1）。

表1 家庭長(zhǎng)期照料服務(wù)內(nèi)容

從表1看出，家庭提供的照護(hù)服務(wù)內(nèi)容都是簡(jiǎn)單基本的照護(hù)，以日常生活照料為主，而涉及專業(yè)的醫(yī)療康復(fù)等方面的專業(yè)護(hù)理則是相當(dāng)缺乏。調(diào)查中筆者發(fā)現(xiàn)89.1%的失能老人對(duì)專業(yè)康復(fù)訓(xùn)練需求強(qiáng)烈，筆者也觀察到失能人普遍存在聽(tīng)力、視力、肢體上的障礙，正是這些身體功能障礙導(dǎo)致生活不能自理，由“健康人”變?yōu)榱恕笆苋恕薄Ｈ欢狈I(yè)康復(fù)護(hù)理的家庭照護(hù)，不能幫助失能老人通過(guò)康復(fù)訓(xùn)練改善健康狀況，而且由于照護(hù)不當(dāng)，沒(méi)有專業(yè)指導(dǎo)，會(huì)加速病情的惡化。

（2）社區(qū)照護(hù)嚴(yán)重缺位

社區(qū)在我國(guó)新時(shí)期構(gòu)建的養(yǎng)老服務(wù)體系中扮演著至關(guān)重要的角色，通過(guò)依托社區(qū)服務(wù)，彌補(bǔ)家庭養(yǎng)老的缺陷⑨。在筆者對(duì)長(zhǎng)沙市失能老人的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，社區(qū)在失能老人長(zhǎng)期照護(hù)中存在嚴(yán)重缺位的現(xiàn)象。

社區(qū)照護(hù)依托功能缺位。社區(qū)只向少數(shù)失能老人提供長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)。在本次調(diào)查的60位老年人中，只有13位享受過(guò)社區(qū)居家照護(hù)服務(wù)，占調(diào)查總數(shù)的21.7%。資料顯示，長(zhǎng)沙市社區(qū)照護(hù)服務(wù)主要是面對(duì)政府購(gòu)買服務(wù)對(duì)象，這些服務(wù)對(duì)象是年滿70周歲的散居“三無(wú)”老人、年滿60周歲且日常生活需要半護(hù)理或全護(hù)理的散居“三無(wú)”老人、市級(jí)以上勞動(dòng)模范；年滿70周歲子女不在當(dāng)?shù)責(zé)o力照顧的重度殘疾老人；年滿60周歲且日常生活需要半護(hù)理或全護(hù)理且子女不在當(dāng)?shù)兀ㄩL(zhǎng)沙范圍內(nèi)）的低保戶老人；年滿80周歲，本人月收入低于上年度本市職工最低工資標(biāo)準(zhǔn)的空巢老人或子女殘疾的高齡老人⑩。可見(jiàn)，社區(qū)照護(hù)的前提條件是家庭照護(hù)的完全缺失，不能為家庭照護(hù)提供喘息或者補(bǔ)充服務(wù)，沒(méi)有發(fā)揮依托和補(bǔ)充的功能。

社區(qū)照護(hù)服務(wù)內(nèi)容缺失。社區(qū)作為養(yǎng)老服務(wù)的依托，就是因?yàn)槠淠茏鳛榧彝ズ蛯I(yè)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的紐帶，讓老年人在熟悉的社區(qū)環(huán)境中接受相對(duì)專業(yè)的養(yǎng)老服務(wù)。然而，社區(qū)針對(duì)失能老人的長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)缺乏專業(yè)服務(wù)項(xiàng)目，與普通家庭照護(hù)服務(wù)項(xiàng)目無(wú)差別。本次調(diào)查中，21.7%的失能老人接受了飲食照料，20.0%的接受了衛(wèi)生清潔服務(wù)，接受代辦服務(wù)的占11.7%，接受陪同看病服務(wù)的占8.3%，獲得聊天解悶服務(wù)的僅有3.3%。社區(qū)本應(yīng)該組織專業(yè)的醫(yī)療照護(hù)人員幫助失能老人進(jìn)行醫(yī)療康復(fù)訓(xùn)練，招募社會(huì)工作者和志愿者為失能老人提供專業(yè)的心理輔導(dǎo)，然而實(shí)際情況是專業(yè)照護(hù)服務(wù)的缺失，以普通日常照料作為主要服務(wù)內(nèi)容。

（3）機(jī)構(gòu)照護(hù)門檻高

機(jī)構(gòu)作為養(yǎng)老服務(wù)的支撐，為老年人提供專業(yè)的照護(hù)服務(wù)。以調(diào)查地點(diǎn)之一的長(zhǎng)沙市第一社會(huì)福利院頤養(yǎng)園為例，目前頤養(yǎng)園入住老人總數(shù)共229名，其中失能老人178名，占總數(shù)的77.7%。而頤養(yǎng)園目前配有醫(yī)生7名，床位配比大約1∶33。護(hù)師和護(hù)士13名，床位配比大約1∶18。護(hù)理人員58名，床位配比大約1∶4。此外，從文化水平來(lái)看，醫(yī)務(wù)人員以大專文化水平為主，護(hù)理人員以初中文化為主，都接受了上崗培訓(xùn)。從照護(hù)人員來(lái)看，機(jī)構(gòu)較之家庭、社區(qū)，能夠?yàn)槭芾先伺鋫涓鼘I(yè)的照護(hù)人員。從照護(hù)服務(wù)內(nèi)容來(lái)看，據(jù)筆者了解長(zhǎng)沙市目前的長(zhǎng)期照護(hù)機(jī)構(gòu)都是根據(jù)老年人的生活自理能力等級(jí)來(lái)提供相應(yīng)的照護(hù)服務(wù)內(nèi)容。以長(zhǎng)沙市第一福利院的頤養(yǎng)園為例，其根據(jù)失能老人的身體狀況，提供分級(jí)服務(wù)。這種分級(jí)服務(wù)不僅能為失能老人提供滿足其需求的服務(wù)，而且也避免了照護(hù)資源的浪費(fèi)（具體見(jiàn)表2）。

從照護(hù)人員和照護(hù)內(nèi)容這兩個(gè)角度來(lái)看，機(jī)構(gòu)能夠給予失能老人專業(yè)的長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)，但是正因?yàn)槠鋵I(yè)性強(qiáng)，照護(hù)水平高，也就存在門檻高的問(wèn)題。

機(jī)構(gòu)照護(hù)資源短缺。在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，許多失能老人都希望能夠獲得專業(yè)的機(jī)構(gòu)照護(hù)，可養(yǎng)老照護(hù)機(jī)構(gòu)數(shù)量有限，床位不足，使得老人們不能如愿以償。就長(zhǎng)沙市而言，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)床位數(shù)與老年人口數(shù)比例是1∶3，這表明長(zhǎng)沙市老年人口對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)所需床位數(shù)缺口巨大，其養(yǎng)老需求無(wú)法滿足。就長(zhǎng)沙的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)，真正能夠達(dá)到專業(yè)化照護(hù)水平的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)也是為數(shù)不多的，因此在這樣資源緊缺的情況下，老年人以及家人不得不“擠破頭”來(lái)爭(zhēng)取一個(gè)床位。

機(jī)構(gòu)照護(hù)費(fèi)用高。在訪談中發(fā)現(xiàn)，一些老人不選擇養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供照護(hù)服務(wù)主要是因?yàn)閬?lái)自經(jīng)濟(jì)方面的壓力。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)針對(duì)失能老人的照護(hù)費(fèi)用比較高，筆者在實(shí)地調(diào)查時(shí)發(fā)現(xiàn)入住長(zhǎng)沙市老年公寓的失能老人不僅入院前要繳納一筆3 000元以上的保證金，入住后還應(yīng)繳納的床位費(fèi)、伙食費(fèi)、水電費(fèi)和洗澡費(fèi)等日常費(fèi)用，算下來(lái)平均每月開(kāi)支3 000以上。雖然大部分的城市失能老人有退休金，也有一部分來(lái)自子女的供養(yǎng)，但總體來(lái)說(shuō)，面對(duì)剛性增長(zhǎng)的服務(wù)費(fèi)用，家庭及個(gè)人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)非常沉重(11)。

2.原因探究

筆者認(rèn)為前面分析的長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)存在的問(wèn)題只是本質(zhì)問(wèn)題的部分表現(xiàn)形式，為了更加透徹地了解問(wèn)題產(chǎn)生的原因，更加準(zhǔn)確地提出完善城市失能老人長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)的對(duì)策建議，還需要對(duì)這些暴露出來(lái)的問(wèn)題，進(jìn)行更深層次的原因分析。

（1）法律法規(guī)不健全

目前關(guān)于失能老人長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)問(wèn)題的法律法規(guī)基本處于空白，除了《老年人權(quán)益保障法》外，與長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)有關(guān)的法條基本上是分散于不同的法律法規(guī)中，缺乏全國(guó)性的專門用于規(guī)范長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)發(fā)展的單項(xiàng)行政法規(guī)，主要依靠部門規(guī)章、地方規(guī)章和規(guī)范性文件指導(dǎo)長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)事業(yè)。由于法制不完善、立法層次低、法律體系不健全，一方面不僅不能保障失能老人獲得長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)的權(quán)利，另一方面也致使長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)在實(shí)踐中無(wú)法可依或者部分政策落實(shí)不到位。

（2）政府的政策扶持力度不足

一方面，政府對(duì)長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)工作的財(cái)政投入不足。由于籌資渠道單一，財(cái)政投入不足，不僅導(dǎo)致社區(qū)居家照護(hù)覆蓋面和開(kāi)展項(xiàng)目的有限，也制約了養(yǎng)老機(jī)構(gòu)尤其是民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的發(fā)展。另一方面，國(guó)家和省、市制定了針對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)用水、用電、用地、稅收等方面的優(yōu)惠政策，但實(shí)際上大部分民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)還未能享受這些優(yōu)惠政策，特別是在用地方面，基本享受不到劃撥土地的優(yōu)惠，只能通過(guò)協(xié)議出讓獲取，過(guò)高的土地價(jià)格讓大多數(shù)民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)望而卻步。由于政策扶持力度不強(qiáng)等因素，長(zhǎng)沙市部分民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)施簡(jiǎn)陋、規(guī)模較小，只能進(jìn)行單純的生活照顧及一般性醫(yī)療護(hù)理，養(yǎng)護(hù)條件較差，服務(wù)檔次與水平較低，在競(jìng)爭(zhēng)激烈、成本高收費(fèi)低的環(huán)境下，往往難以為繼。

（3）服務(wù)資源缺乏有效整合

目前，長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)資源條塊分割，家庭、社區(qū)和機(jī)構(gòu)在整合照護(hù)服務(wù)資源方面的能力還比較薄弱，不能有效地滿足失能老人的長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)需求。首先是長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)的資源較為分散。家庭、社區(qū)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)等都提供著各自的照護(hù)服務(wù)，但各主體之間互聯(lián)、互補(bǔ)、互動(dòng)不足，資源之間的銜接不夠順暢，無(wú)法充分利用現(xiàn)有的和潛在的照護(hù)資源，難以形成合力。其次是人力資源沒(méi)有得到有效利用。從事公益活動(dòng)的老年服務(wù)組織、志愿者隊(duì)伍以及老年人的鄰里朋友沒(méi)有被充分動(dòng)員來(lái)幫助失能老人。社區(qū)和機(jī)構(gòu)的凝聚力、歸屬感較弱，同時(shí)，缺乏專門的組織機(jī)構(gòu)來(lái)推動(dòng)長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)的整合以形成相互溝通相互幫助的機(jī)制。最后，部門之間沒(méi)有形成合理機(jī)制。

（4）社會(huì)關(guān)注不夠

就政府部門而言，未能對(duì)轄區(qū)內(nèi)的所有失能老人的生活狀況進(jìn)行調(diào)查，也沒(méi)有根據(jù)數(shù)據(jù)來(lái)推算失能老人的發(fā)展規(guī)模，以提前預(yù)防老年人的失能風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)已出臺(tái)的養(yǎng)老政策文件中，大多是針對(duì)60歲以上的全體老年人，不分是否失能，因此，對(duì)于失能老人需要一些什么樣的照護(hù)服務(wù)也尚無(wú)明確指標(biāo)，更沒(méi)有涉及如何解決失能老人的長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)費(fèi)用的對(duì)策建議。對(duì)于社會(huì)組織來(lái)說(shuō)，在政策指導(dǎo)下，更多的也是關(guān)注全體老人，真正為失能老人提供的長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)的項(xiàng)目和設(shè)施也非常少。由此可見(jiàn)，缺乏社會(huì)各方的重視制約了城市失能老人長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)的發(fā)展。

三、完善城市失能老人長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)體系的對(duì)策建議

通過(guò)對(duì)長(zhǎng)沙市居家和機(jī)構(gòu)失能老人長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)現(xiàn)狀的調(diào)查分析，發(fā)現(xiàn)目前長(zhǎng)沙市失能老人長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)存在供需不平衡、服務(wù)供給不足、費(fèi)用負(fù)擔(dān)重、設(shè)施不完善以及服務(wù)隊(duì)伍欠專業(yè)等問(wèn)題，制約了城市失能老人長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)的發(fā)展。解決城市失能老人的長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)問(wèn)題是一項(xiàng)系統(tǒng)性的工程，需要協(xié)同各方的力量來(lái)完成。根據(jù)福利多元主義理論，當(dāng)前我國(guó)城市失能老人的長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)應(yīng)按照“以政府為主導(dǎo)、以家庭為基礎(chǔ)、以社區(qū)為依托、以機(jī)構(gòu)為支撐”的“四位一體”的整體思路來(lái)構(gòu)建。

1.健全長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)相關(guān)法律法規(guī)

西方發(fā)達(dá)國(guó)家在制定社會(huì)政策時(shí)將老年人的長(zhǎng)期照護(hù)納入其中，并出臺(tái)了相關(guān)的法律予以保障。如美國(guó)從1965年開(kāi)始陸續(xù)出臺(tái)的老年福利法案，德國(guó)1997年出臺(tái)的《長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)法》、日本2000年出臺(tái)的《長(zhǎng)期照護(hù)公共保險(xiǎn)計(jì)劃》，這些法律的出臺(tái)促使發(fā)達(dá)國(guó)家形成了養(yǎng)老金、醫(yī)療保障與長(zhǎng)期照護(hù)制度三者相結(jié)合的老年生活保障體系，因而失能老人長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)制度得到了快速發(fā)展。因此，我國(guó)應(yīng)在充分借鑒國(guó)外長(zhǎng)期照護(hù)相關(guān)法律法規(guī)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合我國(guó)老年人及失能老人的長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)現(xiàn)狀，以規(guī)范老年人特別是失能老人的長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)為目標(biāo)，制定老年人特別是失能老人的專項(xiàng)法律。諸如出臺(tái)《老年護(hù)理法》或?qū)㈤L(zhǎng)期照護(hù)納入《社會(huì)保險(xiǎn)法》中，從法律層面上不僅規(guī)定失能老人享有長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)的權(quán)利，還要明確受益主體審核資格、服務(wù)項(xiàng)目、服務(wù)隊(duì)伍、服務(wù)資金與使用、管理機(jī)構(gòu)、服務(wù)質(zhì)量評(píng)估等。通過(guò)健全法律法規(guī)，嚴(yán)格的法律監(jiān)控，保障各項(xiàng)長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)制度政策有法可依，有章可循，最終促進(jìn)我國(guó)老年長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)的長(zhǎng)效發(fā)展。

2.拓寬長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)的籌資渠道

資金保障是各項(xiàng)制度有效執(zhí)行的關(guān)鍵，也是服務(wù)體系正常運(yùn)行的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)。因此，完善長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)的籌資制度是保障長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)制度可持續(xù)發(fā)展的核心，更是緩解失能老人服務(wù)費(fèi)用負(fù)擔(dān)的有力舉措。一方面，我們要建立持續(xù)穩(wěn)定的財(cái)政投入機(jī)制，將長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)資金項(xiàng)目納入政府公共財(cái)政預(yù)算中，保障財(cái)政對(duì)長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)的投入支出形成固定的比例。另一方面，完善個(gè)人和社會(huì)組織的捐贈(zèng)機(jī)制。政府應(yīng)積極宣揚(yáng)“尊老、敬老、愛(ài)老”的傳統(tǒng)美德，提高社會(huì)公眾對(duì)失能老人的關(guān)注度，形成關(guān)愛(ài)失能老人的良好氛圍，有利于開(kāi)展社會(huì)捐贈(zèng)活動(dòng)。同時(shí)實(shí)施稅收減免政策和低息貸款等優(yōu)惠政策，鼓勵(lì)社會(huì)組織投入失能老人長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)事業(yè)中，有利于廣泛吸收社會(huì)資本。此外還要發(fā)揮“紅十字會(huì)”等慈善捐贈(zèng)機(jī)構(gòu)，積極開(kāi)展社會(huì)募捐，通過(guò)募捐款來(lái)設(shè)立長(zhǎng)期照護(hù)專項(xiàng)基金，以此來(lái)扶助經(jīng)濟(jì)困難的失能老人家庭，特別是空巢、獨(dú)居的失能老人，保障他們能平等地獲取長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)資源。

3.建立長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度

長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度是以保險(xiǎn)的形式確立制度化的護(hù)理費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制，能夠減輕受保人的護(hù)理費(fèi)用負(fù)擔(dān)。根據(jù)我國(guó)國(guó)家和地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡的狀況，筆者認(rèn)為應(yīng)初步建立商業(yè)照護(hù)保險(xiǎn)和社會(huì)照護(hù)保險(xiǎn)相結(jié)合，即在東部發(fā)達(dá)地區(qū)和高收入人群中，開(kāi)展商業(yè)保險(xiǎn)模式，個(gè)人完全負(fù)擔(dān)保費(fèi)；在中部地區(qū)和收入中等水平人群中，開(kāi)展個(gè)人、企業(yè)、政府共同籌資的照護(hù)保險(xiǎn)模式；在西部地區(qū)和低收入人群中，開(kāi)展政府全部負(fù)擔(dān)的照護(hù)保險(xiǎn)制度(12)。隨著國(guó)力的增強(qiáng)，逐步過(guò)渡到覆蓋全民的長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)。具體而言，在保險(xiǎn)資金籌集上可根據(jù)德國(guó)“長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)”的做法，使企業(yè)、個(gè)人和國(guó)家三方共同負(fù)擔(dān)，并建立護(hù)理基金專戶，實(shí)行專款專用；而保險(xiǎn)費(fèi)的支付方式上，可按照日本的做法，按照年齡特征來(lái)將護(hù)理保險(xiǎn)的參加對(duì)象進(jìn)行分類以確定保險(xiǎn)費(fèi)的支付范圍。積極探索適合我國(guó)的失能老人長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度，從而更好地為失能老人分擔(dān)高額的護(hù)理費(fèi)用，保障失能老人享有舒適安逸的晚年生活。

4.加快建設(shè)護(hù)理型長(zhǎng)期照護(hù)機(jī)構(gòu)建設(shè)

護(hù)理型照護(hù)機(jī)構(gòu)是集“養(yǎng)護(hù)”為一體的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，主要為失能老人提供長(zhǎng)期的照料和護(hù)理。面對(duì)我國(guó)人口老齡化、失能化的發(fā)展，大力培育護(hù)理型長(zhǎng)期照護(hù)機(jī)構(gòu)是社會(huì)事業(yè)的新增點(diǎn)，是未來(lái)老齡服務(wù)事業(yè)的主力軍，是有效地緩解失能老人長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)供需矛盾的有力保證。因此，一方面政府要出臺(tái)優(yōu)惠政策鼓勵(lì)現(xiàn)有的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)向護(hù)理型轉(zhuǎn)變，大力推進(jìn)政府對(duì)民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的建設(shè)床位補(bǔ)貼、公建民營(yíng)、稅費(fèi)優(yōu)惠、寄養(yǎng)補(bǔ)助、以獎(jiǎng)代補(bǔ)、政府購(gòu)買服務(wù)等(13)。同時(shí)放寬市場(chǎng)準(zhǔn)入機(jī)制，實(shí)施資金補(bǔ)貼或稅收優(yōu)惠等政策，鼓勵(lì)和吸引社會(huì)力量大力發(fā)展護(hù)理型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。另一方面護(hù)理型機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)院內(nèi)服務(wù)設(shè)施建設(shè)。首先應(yīng)完善與失能老人日常生活息息相關(guān)的基礎(chǔ)設(shè)施和失能老人醫(yī)療服務(wù)設(shè)施。

5.創(chuàng)新多樣化的長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)內(nèi)容

長(zhǎng)期照護(hù)的服務(wù)內(nèi)容或養(yǎng)老服務(wù)項(xiàng)目也應(yīng)隨著時(shí)間變化呈現(xiàn)出多元化和細(xì)分化，改變長(zhǎng)期以生活照料為主的失能老人長(zhǎng)期照料服務(wù)體系，擴(kuò)大醫(yī)療康復(fù)服務(wù)能力和范圍，提高精神慰藉服務(wù)質(zhì)量，不斷創(chuàng)新服務(wù)項(xiàng)目，進(jìn)一步豐富和細(xì)化養(yǎng)老服務(wù)內(nèi)容，積極探索和研究當(dāng)前形勢(shì)下的失能老人在養(yǎng)老服務(wù)需求方面的時(shí)代性特征和發(fā)展性的變化。在長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)體系建設(shè)中，應(yīng)該強(qiáng)化醫(yī)療護(hù)理和康復(fù)服務(wù)的相關(guān)服務(wù)內(nèi)容(14)。在醫(yī)療康復(fù)服務(wù)方面，失能老人長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)人員要積極學(xué)習(xí)護(hù)理知識(shí)，為失能老人提供簡(jiǎn)單的醫(yī)療護(hù)理工作；積極探索多種醫(yī)療康復(fù)服務(wù)項(xiàng)目，為失能老人制定科學(xué)合理的康復(fù)治療計(jì)劃。在精神慰藉服務(wù)方面，失能老人長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)人員應(yīng)時(shí)刻關(guān)注失能老人的精神心理狀態(tài)，加強(qiáng)與失能老人的溝通交流，增強(qiáng)失能老人的歸屬感和安全感。

6.培育專業(yè)化的長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)人才隊(duì)伍

首先，推進(jìn)老年照護(hù)專業(yè)學(xué)歷教育制度。政府應(yīng)積極鼓勵(lì)有條件的高等院校增設(shè)與養(yǎng)老服務(wù)有關(guān)的專業(yè)，如康復(fù)專業(yè)、老年護(hù)理專業(yè)、社會(huì)工作專業(yè)等，加強(qiáng)高層次專業(yè)人才的培養(yǎng)。其次，完善繼續(xù)教育制度，加強(qiáng)現(xiàn)有服務(wù)隊(duì)伍的專業(yè)培訓(xùn)。依托現(xiàn)有的職業(yè)院校和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)建立養(yǎng)老服務(wù)隊(duì)伍的實(shí)踐基地，通過(guò)定期開(kāi)展職業(yè)培訓(xùn)，不斷提高養(yǎng)老服務(wù)隊(duì)伍的專業(yè)服務(wù)技能和職業(yè)道德素質(zhì)，特別是要重視對(duì)志愿者隊(duì)伍和家庭成員照護(hù)技能的指導(dǎo)。再次，健全養(yǎng)老服務(wù)隊(duì)伍的資格認(rèn)證機(jī)制和績(jī)效考核機(jī)制。通過(guò)不同層次的培訓(xùn)和再培訓(xùn)，為優(yōu)秀合格的從業(yè)人員頒發(fā)相關(guān)資格認(rèn)證書(shū)，保障從業(yè)人員持證上崗。最后，提高服務(wù)隊(duì)伍的待遇水平，確保人才建設(shè)機(jī)制的長(zhǎng)效發(fā)展。

注釋：

①尹尚菁：《中國(guó)老年人長(zhǎng)期照護(hù)需求研究》，北京：中國(guó)人民大學(xué)出版社，2011年，第118-119頁(yè)。

②資料來(lái)源：2010年度中國(guó)老齡事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)。

③中國(guó)老齡科學(xué)研究中心課題組，張愷悌、孫陸軍、牟新渝、王海濤、李明鎮(zhèn)：《全國(guó)城鄉(xiāng)失能老年人狀況研究》，《殘疾人研究》2011年第2期。

④閔瑰、胡曉瑩：《我國(guó)老年人長(zhǎng)期護(hù)理及其需求研究現(xiàn)狀》，《護(hù)理研究》2009年第24期。

⑤Kinney Jennifer M：“Home care and caregiving”，Encyelopedia of Gerontology，Vol.667，No.12，1996.

⑥Agree E.M.Freedman：Reconsidering substitution in long-term care：when does assistive technology take the Place of Personal care Journal of Gerontology：Social Sciences，Vol.72，No.5，2005.

⑦資料來(lái)源：長(zhǎng)沙市2010年國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)。

⑧張堪：《失能老人長(zhǎng)期照料的現(xiàn)況分析和政策建議》，《上海醫(yī)藥》2010年第1期。

⑨李維浩：《城市老年人長(zhǎng)期護(hù)理需求調(diào)查及服務(wù)體系探討》，南京：東南大學(xué)出版社，2004年，第23-24頁(yè)。

⑩資料來(lái)源：長(zhǎng)沙市《關(guān)于推進(jìn)城鄉(xiāng)社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的實(shí)施意見(jiàn)》。

(11)趙向紅：《城市失能老人長(zhǎng)期照料問(wèn)題的對(duì)應(yīng)之策》，《貴州社會(huì)科學(xué)》2012年第10期。

(12)孫建娥、王慧：《中國(guó)老年長(zhǎng)期護(hù)理產(chǎn)業(yè)發(fā)展路徑研究》，《湖南師范大學(xué)社會(huì)科學(xué)學(xué)報(bào)》2012年第2期。

(13)孫建娥：《湖南民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)發(fā)展機(jī)遇淺析》，《湖湘論壇》2012年第4期。

(14)許琳、唐麗娜：《殘障老年人居家養(yǎng)老服務(wù)需求影響因素的實(shí)證分析》，《甘肅社會(huì)科學(xué)》2013年第1期。

A Research of the Long-Term care Services for Disabled Elderly in Cities——Take Changsha for Example

SUN Jian-e，WANG Hui

With the ageing of the population and the disability of the elder population，there appears and increasingly sharp contradiction between supply and demand of long-term care for elderly people in China.We should integrate the resources of the family，community and institutuions to establish a“government-led，home-based，community-relied and institution-supported”four-in-one long-term care service system for the elderly to provide the disabled elderly with care services featured by daily care，medical rehabilitation and mental solace.

ageing of population；disabled elderly；long-term care

孫建娥，湖南師范大學(xué)公共管理學(xué)院教授，博士生導(dǎo)師（湖南 長(zhǎng)沙 410081)王 慧，湖南師范大學(xué)公共管理學(xué)院碩士研究生，井岡山大學(xué)教師（江西 吉安 343009）

（責(zé)任編校：文 建）

湖南省軟科學(xué)研究計(jì)劃立項(xiàng)項(xiàng)目“湖南老年長(zhǎng)期護(hù)理產(chǎn)業(yè)發(fā)展戰(zhàn)略研究”（2012zk3013）