公立醫院公益性回歸難點分析

李榮文，王 昕

(1.本溪市第一人民醫院，遼寧 本溪 117002；2.中國醫科大學人文社科學院，遼寧 沈陽 110001)

國務院醫改專家咨詢委員會委員、北大中國經濟研究中心教授李玲曾經說過：在醫改實施的短短幾年時間內，過去很多沒有任何醫療保障的老百姓，全部納入到基本醫療保障體系當中，人數已達到12.7億人，占總人口的 95%。這意味著，全民醫保的制度框架已形成，一個覆蓋人口最多、全世界最大的醫保網在我國這個發展中國家建立。這是一個奇跡，并歸功于我國政治體制的優越性。這種體制的執行力非常強，真正為老百姓服務。世界上沒有哪個國家能有這樣的成就，不得不讓國際學術界為之側目[1]。

必須承認，我國在短時間內能夠有今天這樣的成就，不僅說明了政府以及社會各界為醫改而努力的卓越成就，也說明我國正在一個正確的道路上前進。然而，每一個制度都必然存在不完善的地方，醫改的腳步行至今日，也遇到了很多的困難。為了切實落實老百姓的利益，必須加快公立醫院改革公益性回歸的進程，完善其制度，革除其弊端，在不斷發現問題和解決問題的過程中得到最大的進步。

1 公立醫院改革公益性回歸所面臨的難題

公立醫院改革公益性回歸涉及到很多方面，從醫院利益、患者利益和政府支持等各個方面來看，必須兼顧多方利益，但同時又要最大程度地方便患者就醫，要想在全國的醫療網絡范圍內達到完全的平衡是非常困難的，只有從這三方分別尋找切入點，逐個解決問題，消除阻力，才能共同穩步前進。

1.1 醫院院長的主動性不足

醫院作為一個公益服務性單位，其首要職能是為患者服務，但是醫院職工的酬勞、設備的引進和維護、日常的醫院開銷和必要的學術交流等一系列的支出對于整個醫院來說是一個巨大的數字，這些僅依靠政府的撥款是不夠的。

因此，如果只談公益性而不講盈利性，那么醫院難以支撐運營。公益性有別于福利性，公益性的實現程度要與社會經濟的發展水平相協調。公立醫院的公益性是針對過分追求經濟利益而提出的，公立醫院的改革就是要解決日益明顯的趨利特征[2]。作為整個醫院的領導者，院長的理念和觀點至關重要，能朝什么方向改變，醫院采用怎樣的管理模式和制度，能否通過完善醫院的管理來提高效率、降低成本，這些都決定了醫院公益性回歸的可能性和速度。因此，醫院院長對此負有主要的責任，可以說，提高院長的主動性，對于加快公立醫院公益性回歸能夠起到決定性的作用。

1.2 患者就醫有誤區

“看病難，看病貴”已經是一個老話題了，圍繞著這六個字的，是眾多復雜的問題。國家為了解決老百姓的看病貴問題，已經在加大力度實施全民醫保，繼續完善醫保制度固然重要，但是如果患者自身沒有一個正確的看病觀念，仍然解決不了根本問題。

老百姓看病有著“要么不看，要看就去大醫院”的觀點，造成了大醫院人滿為患，“看病難”更加嚴重。除此之外，也有相當多的患者即使小病，也要去大醫院治療，使大醫院醫療資源得不到有效利用，而小醫院資源被閑置、被浪費。

因此，患者就醫的觀念對于醫院的資源利用、工作效率和醫患關系起著十分重要的作用，如果能夠使大醫院得到充分利用，小醫院也能發揮其應有的職能，那么醫療行業的整體效率能夠得到極大的提高，成本也會隨之降低。

1.3 兒童醫保制度不完善，存在許多潛在問題

面臨著先天性疾病發病率越來越高的局勢，兒童疾病已經成為老百姓的一大負擔。雖然醫保制度的覆蓋面越來越大，越來越完善，但是關于兒童醫保的具體政策仍然存在著許多的潛在問題。作為我國人口的一大組成部分，14歲以下兒童以近3億的人口數成為不可忽視的群體，但是公立醫院中所接到的兒童患者的具體情況卻令人堪憂[3]。許多女嬰出生后，被發現有嚴重先天性疾病，尤其是來自農村的患兒，有的當即被放棄治療，有的僅采取少許治療手段，最終也消極放棄。而學齡前或學齡期后發病的女童也時有被放棄治療的情況發生。類似的情況在男嬰和男童身上則較少見，這些都基于部分老百姓 “重男輕女”的思想，但是對于維持我國的人口比例和維護就醫公平性來說，應當針對這些問題采取一定的措施和政策進行干預。

1.4 過度醫療以及醫生的職業道德有待提升

普遍存在的過度醫療行為, 使基本醫療衛生服務的適宜性和合理性成為幻想。利用醫患雙方信息不對稱性,一方面, 醫院為追求經濟效益, 鼓勵或默認醫生實施過度醫療行為；另一方面, 醫生為追求自身的經濟利益而實施的過度醫療行為[4]。

首先，醫院的過度醫療行為已經成為一個普遍而嚴重的問題，這是“看病貴”的重要成因之一。開大處方、做不必要的昂貴檢查、化驗等過度醫療行為，不僅加重老百姓負擔、加深醫患矛盾，也是阻礙公立醫院公益性的主要表現之一。

其次，醫生仍存在收紅包、收回扣行為。這些行為屢禁不止，在醫療行業成為公開的秘密，這已經不是個人職業道德淪喪的問題，而是成為了一個集體的行為。醫生的行為需要制度和法律去規范，醫療工作者的職業道德需要整個社會和他們自身良知的救贖。

2 對公立醫院改革的建議

2.1 強化公立醫院的公益意識

目前，公立醫院正處于攻堅階段，在政府財政投入不足的情況下，作為公立醫院的院長，主動促進公立醫院回歸公益性必然有諸多難處，但必須強化“公立”、“公益”意識，要勇于擔當歷史使命，順應新醫改潮流，從公立醫院自身出發，盡自己所能去展現公益性，為政府分憂，為群眾謀利[2]。

首先，公立醫院院長必須明確自己的社會責任，應當建立起公立醫院首要目的是為社會服務的意識，應當以促進醫院的公益化為己任，而不是一味地追求利益最大化。這是作為院長的最基本要求。只有從觀念上改變，才能從行動上改變，解決根本性問題。

其次，公立醫院院長應當明確一個問題，即醫院公益化并不代表虧損。通過改變醫院的管理制度，節約成本，優化資源配置，提高醫療水平，在實現公立醫院公益性回歸的同時，醫院可以提高工作效率，降低成本，把更多節約下來的資源用于公益化事業，不僅不會影響醫院的收益，更能在政府的大力支持下實現雙贏。事實上，院長應該進一步了解醫院的內部制度和管理的漏洞，在進行徹底的、大范圍的考察之后，可以發現醫院內部的很多弊端，解決這些弊端可以使提高醫院效率的目標事半功倍。另外，醫院內部的人事管理也是至關重要的，重新調整人事結構，不僅能夠提高工作效率，也能使管理更加規范化、透明化。

2.2 完善醫保制度，以促進老百姓就醫少走誤區

首先，要讓患者意識到，小病到小醫院治療更加方便有效。基層醫院的醫療水平不夠，人才缺少，設備不齊全，這些都是造成小醫院門庭冷落的原因，只有從根本上解決了這些問題，才能使患者信任小醫院，從而樂于在小醫院就醫。要增強小醫院的實力，有兩個關鍵因素，第一是政府的投入，政府要加大投入力度，是小醫院的硬件條件；第二是人才的引進，要利用好的待遇條件和工作環境來吸引人才。這兩個要素雙管齊下，才能吸引患者到小醫院就醫。在基層醫院就醫的流程簡單，省時省力，并且具備足夠的醫療水平，更重要的是減輕了大醫院的負擔，合理利用醫療資源，減少浪費，降低成本，是實現公立醫院公益性回歸的一個重要部分。

其次，對于兒童醫保制度應該予以重視。目前我國的兒童醫保制度比較泛泛，走訪多家三甲醫院，許多兒科醫生均表示，個別患有先天性疾病的患兒被確診之后，即使仍有被治愈的希望，也往往會失訪，其中有些是到更大的醫院去就醫，但是不乏被放棄治療的患兒，而被放棄的患兒中，女患兒的比例要稍高一些。對此，政府應當加大救治先天性疾病的資金投入，使有希望痊愈的患兒都能夠得到及時有效的治療，并減小男女患兒就醫公平性的差距。

2.3 嚴格規范醫療行為，提高醫療工作者的職業道德

目前, 我國小型醫院的創收主要來自藥品利潤, 大醫院的創收來自各種檢查以及材料費, 這種情況不符合價值規律。在發達國家, 醫生以技術服務掙取自己的收入, 而我國的醫療費用組成使醫生的勞動價值得不到體現, 只有通過大檢查、大處方來補償, 違背執業操守和行業準則的現象日益嚴重, 長此以往，醫德醫風也隨之成為社會的熱點問題[5]。

醫生追求經濟利益，過度醫療和收紅包等行為并非是單純的職業道德問題，這也與醫生的付出與回報不平衡有很大關系，這是整個行業的問題，需要通過政府和醫療行業共同解決。醫生的收入應當與個人的勞動量和技術水平掛鉤，在合理的情況下，參照其他行業的薪酬標準，適當調整醫生的工資薪酬。同時，加強醫療工作者的職業道德教育，利用法律的力量來規范醫療行為，通過加強醫院的管理、完善醫院內部管理制度來限制醫生的權力。

為醫生調整薪水能夠杜絕醫生的不平衡心理，從根本上解決過度醫療和收紅包收回扣等行為；制定合理的法律法規，可以從法律上嚴格的約束醫生的行為。醫生的行為能夠回歸公益性，這無疑是老百姓獲益的最大體現之處。

此外，由于醫療服務過程的復雜性和不確定性，如果僅僅對醫院的某些最終目標進行考核，醫院和醫生有足夠辦法在投入和生產環節規避監管。例如，僅把醫療費用作為控制指標，醫院可以通過拒絕服務、挑選病人等辦法來應對考核；把滿意度作為評價指標，醫生會費盡心思討好患者，甚至可能滿足會病人某些不合理的要求。因此，對醫院的投入、生產環節進行直接監控的效果更好。從政府角度，應有足夠的權威和手段對醫院的財務狀況、違反區域衛生規劃、超標配置高新技術設備、對外投資等行為進行管理。

推進公立醫院改革是新醫改方案的近期五項重點改革之一， 確保公立醫院的公益性質是公立醫院改革的核心內容。為了保障公民的基本健康權益， 政府必須維護公立醫院的公益性質[6]。目前醫院院長的主動性需要提高，醫保制度尚不完善，患者就醫仍然存在著“看病難，看病貴”的困境，而政府投資不足，尤其對基層醫院的扶持力度不夠，過度醫療以及醫生的職業道德下降等問題都阻礙了我國公立醫院公益性回歸的步伐。因此，醫療公益事業還有待于政府、醫院和社會各界的共同努力，道路是漫長的，但一切改革都貴在堅持才能看到最后的勝利。

[1]李紅梅,李 玲.優越體制成就中國醫改[N].中國婦女報，2011-7-14(B01).

[2]井永法.試論回歸公益性過程中公立醫院院長的主動性[J].中國醫院管理,31,(6):3-4.

[3]劉東波.新醫改背景下公立醫院回歸公益性問題探討[J].前沿,2011,(12):7-9.

[4]孔祥金,李貞玉.我國醫院公益性淡化的表現及其成因分析[J].醫學與哲學(人文社會醫學版),2010,31(3):36-38.

[5]鄭曉曼,王小麗.公立醫院回歸公益性的倫理探析[J].醫學與哲學(人文社會醫學版),2011,32(5):53-54.

[6]張 靖,廖 菁.四川省公立醫院公益性相關支出與財政投入現狀分析[J].中國衛生經濟,29,(1):11-13.