我國臨床路徑的應用現狀及困境分析

王海燕，劉 雪，郭冰蕊

（1.烏魯木齊市第一人民醫院，新疆 烏魯木齊 830011；2.石河子大學醫學院，新疆 石河子 832000）

1 臨床路徑的概念及背景

臨床路徑（Clinical Pathway，CP）是一個事先寫好的標準化的工作流程，是由各學科的專業人員根據循證醫學的原則將某疾病或手術的關鍵性治療、檢查和護理活動標準化，按照預計住院天數設計成表格，將治療、檢查和護理活動的順序以及時間的安排盡可能地達到最優化，使大多數罹患此病或實施此手術的患者由入院到出院都能依此流程接受照顧[1]。臨床路徑產生于20世紀80年代的美國，美國波士頓New England Deaconess Hospital與New England Medical Center是最早研究臨床路徑的醫院，其應用僅局限在外科手術的患者，他們以護理部為發展中心，實施多學科協作研究開發臨床路徑，參加人員為臨床醫師、護理人員及相關人員，用CP代替護理計劃及作為護理人員照顧患者的參考[2]。經過幾年來的臨床實踐證實,CP能夠縮短患者住院時間、減輕患者的醫療負擔、增加病房周轉率、降低醫療成本、有效利用醫療資源、規范醫療護理服務行為、提高患者滿意度、增強醫院科室的團隊精神，為醫院帶來社會效益和經濟效益[3-4]。到2006年,美國約有60%的醫院應用了臨床路徑[5]，其應用擴展到多個病種，由外科向內科、由急性病向慢性病、由院內向社區醫療服務、由單純臨床管理向醫院各方面管理擴展[6]。

2 臨床路徑在國內的應用狀況

國內最早在1996年以“關鍵路徑”引入了臨床路徑；2001年臨床路徑的相應報道陸續出現；2002年在北京召開了“臨床路徑研討會”，吳袁劍云等主編了《臨床路徑實施手冊》。經過幾年的臨床實踐證實,臨床路徑能夠有效控制醫療費用和改善醫療品質，因此在各地得到了廣泛推廣，被應用于各級各類健康服務機構[7-8]。2009年衛生部制定下發了自2009年12月開始至2011年12月，利用兩年的時間，在16個?。ㄖ陛犑校╁噙x86家試點醫院，承擔22個專業112個病種的臨床路徑管理試點工作的通知，臨床路徑由政府推動全面展開施行[9]。經過幾年的探索研究和借鑒國外臨床路徑的經驗，我國臨床路徑的應用范圍已經從外科疾病逐步擴展到慢性疾病等領域。

2.1 外科領域的應用及效果

趙麗娟[10]將臨床路徑運用于高齡雙膝關節表面一期置換中，發現臨床路徑組比對照組圍手術期并發癥發生率、住院天數和住院費用均有減少，臨床路徑在短期內促進了患者的功能恢復,提高了患者的生活質量；楊菲[11]在急性單純性闌尾炎住院患者中運用了臨床路徑，結果證實它的制訂有利于急性單純性闌尾炎的規范性治療，縮短了術前準備時間和住院時間，減少了住院費用，提高了患者對健康知識的掌握程度；臨床護理路徑在手術室的應用確保了為患者提供主動的、詳細的、連續的服務,使手術室的工作規范化、程序化、標準化，減少了護理差錯及術后并發癥的發生，減輕了患者的痛苦，提高了醫生及患者對手術室工作的滿意度，提高了工作效率和質量，收到了良好效果[12]；在腹腔鏡膽囊切除術中實施臨床護理路徑可提高患者的健康知識水平和護理滿意度，減少手術、麻醉和住院時間，減輕醫療負擔，效果良好[13]；王曙紅等[14]在室間隔缺損修補圍手術期患者中應用了臨床護理路徑，規范了治療、護理和康復的工作程序，改善了醫、護、患關系，使患者手術后住院天數減少，滿意度和自護能力提高，同時護理人員的工作滿足感也得到了提升；陳月娥等人[15]通過臨床實踐證明前列腺增生患者應用CP能減少患者的住院費用、住院天數，提高床位周轉率及滿意度，增加醫院經濟效益和社會效益，值得臨床進一步推廣應用。

2.2 內科領域的應用及效果

吳蕾等[16]將中西醫結合臨床路徑應用于慢性阻塞性肺疾病急性加重期，使得患者住院時間、住院總費用、住院平均日費用及單項費用均有明顯下降，同期臨床癥狀改善，但患者在住院期間的死亡率、并發癥的發生率、患者的滿意度沒有明顯改善；臨床護理路徑應用于糖尿病臨床護理，在循證護理理論的指導下，使傳統的護理向科學規范的護理發展，使以患者利益為主的護理工作變得更加規范化、個性化，體現了質量管理的最終目標是使患者滿意[17]；王朝寧等[18]將臨床路徑應用在經皮冠狀動脈成形術中，同時制訂了“五早方案”，保證了護理工作的完整性和延續性，形成了主動參與和主動護理相結合的護理工作模式，使患者的平均醫療費用降低了6808元；臨床路徑應用于兒童輪狀病毒腸炎，使患兒治療全過程透明化，減輕了家長的焦慮、維護了患者的知情權、提高了患兒家長的滿意度[19]；臨床護理路徑應用于消化性潰瘍急性大出血患者中，可以縮短患者住院天數，降低醫療費用，提高護理工作質量和效率，提高患者的滿意度[20]。

2.3 產科病房中的應用及效果

近年來，以社會因素和人為因素為指征的剖宮產率明顯上升，使產婦的醫療費用大幅度增加，產后康復時間延長。臨床路徑在確保醫療護理服務的前提下，實施標準化的治療，界定標準住院日，使患者在最短的時間內康復出院，達到了降低住院費用、減低醫療成本、提高患者滿意度的效果[21]。唐莉芳[22]在剖宮產患者圍術期護理中應用了臨床路徑，根據不同患者的實際狀況不斷完善臨床路徑措施，使患者的住院時間縮短，住院費用降低，健康知識評分、總滿意度升高。

2.4 健康教育中的應用及效果

對呼吸科住院患者應用圖文式CP制訂健康教育計劃表，并要求護理人員依表進行系統的健康教育，患者在出院前一天對疾病基礎知識及其預防的及格率均較入院當天提高[23]。劉桂蓮等人[24]通過對256例腦卒中患者實施健康教育路徑后，責任護士評價每天的健康教育效果是否達到了預期目標，并對差異進行干預，使患者和患者家屬了解并掌握了相關知識和技能，積極配合做好各項康復工作，提高了患者的滿意度和生活質量，同時也改變了護士的服務理念，提高了護理人員工作的積極性和主動性。周燕等[25]觀察哮喘患兒出院6個月后的康復效果，發現住院期間應用健康教育路徑的患兒復發再住院率明顯低于常規教育組。健康教育路徑加強了護患交流，有利于護理工作的系統性、連續性、規范化，能夠提高健康教育質量。

2.5 心理護理中的應用及效果

林桂定[26]采用心理護理臨床路徑護理老年腫瘤患者1個月，采用韋氏評分方法對患者護理后的生活質量及健康狀況進行評價，取得了顯著的臨床效果：調整了老年腫瘤患者的不良心態、改善了焦慮心情、提高了治療信心，從而提高了老年腫瘤患者的生活質量及健康狀況。臨床護理路徑應用于飛行員改裝體檢的心理護理，結果使飛行員情緒穩定，積極地配合改裝體檢工作[27]。裴艷等[28]應用佩普洛人際關系理論的核心內容，參照國內外研究現狀提出緊扣佩普洛4個階段（護患關系發展過程中熟悉、認可、深入、解除）、6個角色（護士的角色：陌生人、解答者、教育者、指導者、替代者、顧問）的理論要點，構筑心理護理的臨床路徑。

2.6 臨床教學中的應用及效果

臨床路徑的產生和應用提高了醫院的運行效率，改善了醫護質量，降低了醫療費用，同時臨床路徑也為臨床護理教學提供了一種新的教學思路。臨床路徑應用于婦產科臨床護理教學既可以提高臨床教學效果、引導臨床教學、避免傳統教學中隨意教學和重復教學的現象，又可以發揮教學雙方的主動性和創造性，故師生對臨床護理教學路徑的評價均較高[29]。榮青碧等[30]將臨床路徑帶教應用在胃腸外科護理實習教學中，結果表明臨床路徑帶教組的護生在出科綜合考試成績和對帶教的滿意度等方面明顯優于對照組，可見臨床路徑帶教可顯著提高護理實習教學質量。

3 臨床路徑實施過程中的困境

3.1 醫院現行的費用結算機制與其不相適應

與臨床路徑相適應的結算方式是單病種定價或診斷關聯群（Diagnosis Related Group，DRG），而我國現行的結算體制為按項目收費，此方式要求醫院給患者發放每日清單，若實行單病種定價，很難保證每天的操作項目不多不少正好和每日清單的收費一致。假如實際操作項目收費低于限定的價格，患者及其家屬有意見，如若為了使每日操作項目與清單保持一致，而在清單上列入實際未操作的項目，患者會認為醫院亂收費，容易引起醫療糾紛。

3.2 缺乏相應的信息化建設

臨床路徑的實施需獨立的信息化管理系統，和我國大部分醫院現使用的信息系統中的子系統不同，利用這種信息化管理系統對臨床路徑實施過程適時監控，可糾正臨床偏離行為，并對差異的數據結果進行統計分析，最終對該臨床路徑實現評估、改進、監督的支撐作用[20]。而目前我國大部分醫院的信息系統不具備這些功能，無法滿足臨床路徑實施的需要。

3.3 醫務人員對臨床路徑認識不足

吳世菊等[31]通過自行設計的問卷對3所“三甲”醫院的280名護理人員進行了臨床路徑認知狀況的調查，結果顯示：只有39.3%的護理人員了解臨床護理路徑，大多數護理人員并不了解臨床路徑，甚至不知道臨床路徑具體是什么。在實際工作中有人認為，臨床路徑是一種有限的個性化的方案，完善的實施需相當長時間的磨合和一定的經費投入，并存在著“方案僵化、過程簡單化”等問題，可能會限制醫護人員的臨床思維和創新能力，勢必會影響醫學臨床、教學和科研工作[32]；開展臨床路徑縮短了患者的住院天數、減少了患者的住院費用，使患者從中受益，但會降低科室的收入，短期看來影響了醫院的經濟效益，這樣就增加了來自醫院內部的阻力[33]。

3.4 實施過程中出現的變異不能及時分析處理

由于患者的個體差異和治療結果的不可預測性，發生變異是正常的，是必然的，也是允許的[34]。及時有效地分析和處理變異對患者和醫療機構至關重要，Chang等[35]研究表明，在泌尿外科手術臨床路徑實施過程中發生的變異影響了患者的住院費用和住院天數，變異來源于患者方面的比例為33%，出院延遲變異為26%。目前我國現行的臨床路徑還處于引進、開發、研究階段，缺乏相應的臨床路徑管理經驗，沒有相應的變異分析軟件，缺乏變異編碼系統的統一標準，使變異不能被及時準確地分析和處理，從而阻礙了臨床路徑的順利實施[36-37]。

3.5 實施后未進行及時隨訪

國內眾多有關臨床路徑的報道中均沒有涉及隨訪的報道，而在國外文獻報道中，多數臨床報道都很重視隨訪，不但對臨床路徑實施的資源利用率進行了評估，還在臨床路徑實施12個月后進行隨訪，并對隨訪期間的資源利用率進行了評估[38]。

4 對策

臨床路徑涉及醫院、行政部門、衛生管理部門等多個部門，并且我國醫改正處在關鍵時刻，在政策還不明朗、第三方付款以及監督機制不健全的形勢下，實施臨床路徑要細致、謹慎。在目前的宏觀體制環境下，一是要逐步探索研制出一套與之相適應的付費方案，促使臨床路徑的順利實施[39]；二是要開發新的信息系統以支撐臨床路徑的實施；三是要建立一套與實施臨床路徑相適應的激勵方案，有效激勵臨床路徑的使用，同時又不會沖擊到醫院的主要收入方式，避免來自醫院內部的阻力；四是要強調臨床路徑實施過程中的對變異反饋的及時性，利用信息技術推動臨床路徑的順利實施。

5 展望

臨床路徑是醫療管理發展進步的必然趨勢，是深化醫療改革的重要內容，是持續改進醫療質量和保障醫療安全的有力舉措，是控制不合理醫療費用、合理利用醫療資源的有益嘗試[40]。實施臨床路徑可以充分發揮醫療與護理的優勢互補，體現合作精神，避免了不必要的重復勞動，提高了工作效率和醫療質量，節約了醫療成本，改善了醫患溝通，促進了醫療資源的有效合理使用。目前，我國臨床路徑的管理雖處于起步階段，但隨著醫療服務逐步走向由第三方付費以及人口老齡化帶來的醫療費用快速上漲問題的凸現，臨床路徑作為以縮短平均住院日、合理支付醫療費用為特征的醫療質量管理的最新模式必將為越來越多的醫院管理者和社會大眾所認可和接受，成為加快醫療衛生事業發展的助推力。

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