我國公立醫院補償機制改革探究

顧敏菲 文秋香

（1.南京醫科大學附屬無錫市人民醫院 南京 214002； 2.中國藥科大學國際醫藥商學院 南京 211198）

“十二五”時期是我國深化醫藥衛生體制改革的攻堅階段，經過3年的改革實踐，目前我國的醫改工作已步入深水區。作為醫改3項重點工作之一的公立醫院改革遲遲未取得突破性進展，其中補償機制改革是公立醫院改革的重點和難點。公立醫院補償機制即對醫療機構在提供醫療服務過程中發生的衛生資源的耗費進行彌補和充實的方式和途徑，也是對醫療機構經濟活動的耗費有補償作用的各種要素的有機結合[1]。一套合理科學的補償機制不僅能夠使往市場方向偏移的公立醫院回歸其公益性、福利性的特征，還有利于解決“看病貴，看病難”等社會問題。

1 當前我國公立醫院補償機制存在的問題

1.1 政府財政投入雖有所增加，但政府補助力度還是不足

如表1所示，2000年到2011年期間，政府對衛生的支出逐年增加，由2000年的709.52萬元支出增加到2011年的7 378.95萬元，足足是2000年的10倍之多，但是這些年衛生總費用也在不斷快速地增長，由2000年的4 586.63萬元增長到2011年的24 268.78萬元。雖然政府衛生支出有所增加，但并不足以彌補醫院的虧損。

在政府財政支出中，雖然政府衛生支出所占的比例逐年有所增加，但是增加的幅度很小，而且其在政府財政支出中所占的份額還是很小，到2011年才達到6.77%。

表1 2000-2011年政府衛生支出情況

2011年，在一二三級醫院中，政府財政收入占其醫院總收入的比例分別是13.9%、9.85%、7.12%（表2）。其中一級醫院中政府補助所占比例最大是13.9%，但是這些份額都是普遍偏低的，在二三級醫院中甚至還不到10%。

表2 2011年各級醫院的財政補助收入與醫院總收入

從不同地區的角度看，2011年，在東西部地區財政補助與其所在地醫院總收入的比分別為11.99%，13.84%以及18.67%。在醫院總收入中，通過政府財政補助所獲得的收入還是比較少，平均不到15%。

表3 2011年不同地區醫院的財政補助收入與醫院總收入

1.2 醫療服務價格機制不合理

政府為了體現公立醫院的公益性、非營利性的特征，往往都將醫療服務價格定得偏低，低于其實際發生成本。醫療服務價格機制不合理主要體現為： 在醫療服務定價的過程中，公立醫院難以根據其實際醫療服務成本以及外界發生的變化，來對醫療服務的價格進行及時科學的調整，因此盡管近幾年來物價快速上漲，但醫療服務的價格卻還是一成不變，這無疑會導致公立醫院在醫療服務的虧損不斷擴大。這種不合理、不科學的醫療服務定價機制最終將迫使公立醫院為了能夠維持其正常的運行和發展，出現亂收費、大處方、過度醫療、過度檢查等不合理行為。

1.3 醫療保險機構補償渠道還未成熟

1.3.1 醫療保險機構支付方式體系不完善

醫療保險機構支付方式指醫療保險機構由于被保險者在醫療機構所接受的醫療服務而向該醫療機構進行醫療費用支付的方式。不同的支付方式能產生不同的效果。目前，醫保機構的支付方式主要有按服務項目支付、總額預付、單病種支付以及按人頭支付[2]。

按服務項目支付方式即醫保機構依據被保險者在醫療機構所接受的醫療服務項目價格及數量對該醫療機構進行支付的途徑。這種支付方式比較簡易，執行起來也比較方便。但是，其容易導致“過分檢查”、“大處方”等不規范現象的發生，加重衛生資源的浪費，而且也不利于醫療服務質量的提高。

總額預付方式就是指醫保機構根據醫療機構的規模、等級、所處地區情況等，確定對該醫療機構當年的預付總額，并且在年末的時候，不論醫療機構提供服務的質量和數量如何，都按照之前的金額支付給醫療機構，超支不補。這種支付方式最大的好處就是能有效控制醫療費用的上漲。但是它可能會促使醫療機構為減少費用支出而降低醫療服務的質量，甚至可能會出現醫療機構不愿提供醫療服務的現象。

單病種支付方式是一種根據年齡、性別等因素來對疾病進行分類，然后根據臨床經驗推算出每個病種平均所需的醫療費用，并將這個數額指定為該病種的支付標準。這種支付方式有利于醫療費用的控制，減少醫療衛生資源的浪費。但是，由于各種因素的影響，如物價的變化，這種支付方式要真正實施起來還存在一定難度。

按人頭支付方式是指在一定時期內，根據在該醫療機構進行治療的參保者的數目而對醫療機構支付一定數額的費用，在此期間內，該醫療機構有義務提高協議好的一切醫療服務，并且不能以任何借口要求再收費。這種支付方式能有效提高醫院的積極性，鼓勵醫院提高更多的醫療服務。但是為了能夠有效地對成本進行控制，獲取更多的利潤，醫療機構可能會降低醫療服務的質量。

以上各類支付方式都各有優劣，如何選擇恰當的支付方式仍在探索之中。

1.3.2 醫療保險機構的談判機制及費用控制效果不佳

醫保機構是醫療服務提供者醫療機構與醫療服務接受者之間的橋梁。政府希望通過醫保機構來對已經失靈的醫療市場進行有效調控。醫保機構作為醫療機構與患者之間的紐帶，有責任維護患者的利益。但是在現行醫保體系中，缺少一個行之有效的能夠與醫療機構進行制約抗衡的談判機制。由于醫患之間信息的強烈不對稱，導致過度檢查、“大處方”、“看病難，看病貴”等現象層出不窮。醫保機構并沒有起到對醫療服務進行有效購買以及對醫療機構行為進行約束的作用。在對醫療服務進行費用支付的同時，也沒能有效引導醫療機構對醫療費用成本進行科學合理的控制。

1.4 補償機制的監管體系不健全

我國公立醫院的補償機制實質上就是在政府主導的前提下，提供一定數量的金額給公立醫院來維持醫院的正常運行和發展，從而保障公立醫院的公益性，減輕患者的醫療負擔。但是政府對于如何能夠有效保障投入的資金能夠以合適的方法用在適當的地方，以及如何科學地提高投入資金的使用效率缺乏深刻詳細的研究。

目前，我國公立醫院補償機制的監管體系中缺乏一個科學有效的資金投入監管機制來監督和管理投入資金的使用情況，導致補償資金使用效率普遍不高、使用效果不佳[3]。對公立醫院補償資金的監管是確保公立醫院補償機制能夠有效實施的一個重要措施。

2 對公立醫院補償機制改革的建議

2.1 明確政府的主導地位，加大政府補償力度

目前，我國的醫療衛生體系還不成熟，大多數公立醫院在政府補助數額不足以維持其生存和發展的情況下出現了一些趨利性行為，導致患者醫療負擔不斷加重，出現“看病難，看病貴”等問題。因此政府的強制介入顯得尤為重要。在公立醫院補償機制體系中，政府應該發揮其主導作用，加大對公立醫院補償的力度，運用其經濟手段對公立醫院行為進行有效地引導和規范。

近年來政府對衛生事業方面支出有所增加，但這并沒有明顯地緩解患者的負擔，公立醫院入不敷出的局面還普遍存在。因此，政府應該在加大對公立醫院補償力度的同時，注重投入方式的有效性，在對醫療機構進行補助的同時，對患者也予以適當補助。這種兼顧供需雙方的補助模式通過引入第三方——醫療保險機構來對公立醫院提供的服務進行買單，不僅可以大大減少醫院的費用支出，而且還可以減輕患者的醫療負擔。

2.2 健全公立醫院醫療服務價格體系

近年來，由于我國公立醫院醫療服務價格機制的不合理，醫院工作人員的勞動質量高低以及能力大小等都未完全體現出來，導致醫務工作人員工作的積極性不高，醫療服務質量不高。因此，健全公立醫院醫療服務價格機制刻不容緩。

首先，應該取消政府對醫院醫療服務實行統一定價的政策。政府可以統一規定一個醫療服務價格的上限，然后再由醫療機構來決定其具體實施的醫療服務的價格。

其次，在對醫療服務進行定價時，相關部門應該制定統一的定價細則、成本核算方法，要求各醫療機構對醫療服務成本進行較科學合理的核算，并采取相同的定價細則和成本核算方法[4]。另外，在考慮醫療服務成本的基礎上，加大技術勞務服務在醫療服務價格中所占的比例。將醫療服務質量高低、醫務人員工作能力等均體現在醫療服務的價格上，如提高手術費的醫療服務價格。

最后，需根據外界的變化，如物價變化，隨時適當地調整醫療服務價格。

2.3 盡快完善醫療保險機構補償渠道

2.3.1 完善醫療保險機構補償方式體系

不同的醫保支付方式有其獨特的優勢，但同時也存在一定的缺陷。比如說按服務項目支付方式在實際操作過程中比較簡單、方便。但是它會加劇衛生資源的浪費，不利于醫療費用的控制。而單病種支付方式雖然能夠有效控制醫療費用的增長，但是操作起來的難度過大。因此可以采取幾種不同支付方式相結合的復合式支付方式。如以按服務項目支付方式為主，總額預付方式為輔相結合的復合式支付方式就能夠有效地彌補按服務項目支付方式的缺點，有效控制醫療費用的上漲，避免過度檢查、過度醫療等現象[5]。完善醫保機構補償方式體系不僅能夠對過分增長的醫療費用進行控制，還能夠促使醫療機構提高其運行效率，提高醫療服務的質量，規范醫療機構的行為，使患者得到高質量的服務，提高患者的滿意度。

2.3.2 提高醫保機構的談判及費用控制效果

通過醫保機構對醫院費用進行補償的方式，不僅能夠對醫療服務的供方進行補助，也能夠有效減輕患者的醫療負擔。醫保機構需代表廣大患者跟醫療機構進行談判協商，要求醫療機構必須向患者提供必要的醫療服務的同時也要保證醫療服務的質量，并對醫療費用的快速增長進行有效控制。作為醫療服務的購買者，醫療機構能夠打破當前醫患之間信息不對等的狀況，平衡醫患之間不對等的情況；能夠制約醫療機構的行為，引導醫療機構正常的發展。通過在各個醫療機構之間引入競爭，醫保機構還能推動醫療機構運行效率及效果的提高。

2.4 加強對公立醫院補償機制的監測

政府作為公立醫院補償機制資金的提供者和保障者，應該對投入到公立醫院中的金額的使用過程及使用效益進行有效地監督和評價，對公立醫院資金進行科學的監管，重視對醫院資金流入流出的監督管理，保障醫院資金的合理有效利用。在補償機制的監管體系中，可以考慮推行績效考核的激勵性補償方式。通過對公立醫院投入資金運行效率等方面的綜合考察評價來對公立醫院進行相應的補償方式，不僅可以對公立醫院起到激勵的作用，同時也是一種行之有效的對公立醫院進行監督管理的方式。

[1]熊瑞文.醫院補償機制論[J].中國衛生經濟,1990,9(8):44-47.

[2]鄭大喜.醫療保險費用支付方式的比較及其選擇[J].中國初級衛生保健,2005,19(6): 6-9.

[3]陳瑤,朱曉麗,肖龍華.我國公立醫院財政補償機制理論與現狀分析[J].醫學與社會,2010,23(12): 36-39.

[4]楊慶松.對公立醫院補償機制改革的幾點認識[J].衛生經濟研究,2009(9): 17-18.

[5]姜子霞,王云霞.醫療保險費用結算辦法淺談[J].山東經濟,2002(4): 41-42.