冠脈造影正常的急性心肌梗死患者臨床分析

肖慶華 劉艷春 姜靜

急性心肌梗死(AMI)絕大多數是在冠狀動脈粥樣硬化的基礎上發生，但也可發生在冠脈造影正常或輕度病變的冠狀動脈。本研究對山東省榮成市中醫院 11 例AMI患者冠脈造影正常的病例進行分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選自 2008年6月-2012年6月間在山東省榮成市中醫院內二科住院治療的AMI患者其中的 11 例（均為ST段抬高心肌梗死），均符合世界衛生組織有關心肌梗死的診斷標準：（1）有典型胸痛發作；（2）心電圖至少有 2 個導聯出現ST段抬高,并有典型的急性心肌梗死的ST-T演變；（3）血清心肌酶、肌鈣蛋白增高。患者于 10 d～2 周內行冠脈造影，均未發現狹窄及閉塞性病變；其中男 10 例，女 1 例；平均年齡 46.4 歲(40～65 歲)。梗死部位：下壁 6 例，后壁 4 例，右室 1 例。危險因素：吸煙史 8 例，高脂血癥 2 例，血小板增多癥 1 例。給予阿替普酶或瑞替普酶靜脈溶栓且均溶栓成功，同時給予監護、常規治療及對癥藥物治療。

1.2 臨床特點 AMI前均有明顯的發病誘因，主要為勞累和情緒激動，有大量吸煙史 8 例。

1.3 冠脈造影方法 用Judkins造影導管經由橈動脈行冠脈造影，取左、右前斜位 30°、50°，左側位，正位加頭或正位加足體位造影。冠脈狹窄程度分級:0 級，無血流灌注，閉塞血管遠端無血流；Ⅰ級，造影劑部分通過，冠狀動脈狹窄遠端不能完全充盈；Ⅱ級，冠狀動脈狹窄遠端可完全充盈，但顯影慢，造影劑消除也慢；Ⅲ級，冠狀動脈遠端造影劑完全而且迅速充盈和消除，同正常冠狀動脈血流［1］。由 2 名以上有經驗的專科醫生閱片，分析冠脈造影結果。

2 結果

明確診斷為急性心肌梗死的 11 例患者冠狀動脈造影均未見明顯狹窄和阻塞性病變。

3 討論

大量研究證明，絕大多數AMI是冠脈粥樣硬化基礎上，由于不穩定斑塊破潰，繼而出血和管腔內血栓形成，使管腔閉塞而引發。本研究對 11 例AMI行靜脈溶栓后，擇期行冠脈造影示冠狀動脈正常而無狹窄病變，故可排除冠脈粥樣硬化所致的心肌梗死。但造影評價通常是與鄰近的“正常”參照節段比較來確定狹窄百分率。如果病變累及整支血管呈彌漫性，對稱性病變不存在正常的節段，在造影時可顯示正常［2］。本組中 8 例患者病前有長期大量吸煙史，而高血壓病、高脂血癥引起可能性小，故考慮吸煙可能是重要的誘發因素［3］。劉朝中等［4］報道吸煙可誘發持續冠脈痙攣，并且可能在無病變的冠脈發生痙攣比嚴重硬化或鈣化的冠脈更嚴重、更持久。本研究 11 例患者中有 6 例心肌梗死部位在下壁，4 例下壁，右室 1 例，文獻報道［5］右冠脈易發生痙攣，左前降支可能也易于痙攣，本研究支持這一觀點。本組中發病誘因均為勞累、情緒變化，這些因素可導致交感神經過度興奮，體內兒茶酚胺分泌增加，心肌耗氧增加，還可以致冠脈張力增高，易誘發冠脈長時間痙攣而發生AMI。此外性情急躁、好勝心和競爭性強、不善于勞逸結合的A型性格者較相反性格更易患冠心病，心肌梗死事件相對危險性大［6］。

綜上所述，冠脈正常而發生AMI患者，冠脈持續痙攣可能是其主要的發病機制，冠脈造影不能辨認的冠脈病灶（微小血管病變所致）可能也是原因之一，患者病前多有情緒因素，而大量吸煙可能是最重要的危險因素之一。

[1]陸再英.鐘南山.內科學[M].7 版.北京：人民衛生出版社,2008: 300.

[2]施仲偉.用血管造影術評價冠狀動脈管腔的局限性[J].國外醫學·心血管疾病分冊，1996，23(4):233.

[3]Barbash GI,White HD,Modan M,et al.Acute myocardial infarction in the young--the role of smoking.The Investigators of the International Tissue Plasminogen Activator/Streptokinase Mortality Trial[J].Eur Heart J,1995,16(3):313-316.

[4]劉朝中,江一清.冠脈痙攣與急性心肌梗死[J].中國急救醫學，1996，16(6):10.

[5]El-Maraghi NR,Sealey BJ.Recurrent myocardial infarction in a young man due to coronary artery spase demoustrated at autopsy[J].Circulation,1980，61(1)：199-207.

[6]陸再英,鐘南山.內科學[M].7 版.北京：人民衛生出版社,2008: 268.