冠脈造影正常的急性心肌梗死患者臨床分析

肖慶華 劉艷春 姜靜

急性心肌梗死(AMI)絕大多數(shù)是在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上發(fā)生，但也可發(fā)生在冠脈造影正?；蜉p度病變的冠狀動(dòng)脈。本研究對(duì)山東省榮成市中醫(yī)院 11 例AMI患者冠脈造影正常的病例進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選自 2008年6月-2012年6月間在山東省榮成市中醫(yī)院內(nèi)二科住院治療的AMI患者其中的 11 例（均為ST段抬高心肌梗死），均符合世界衛(wèi)生組織有關(guān)心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）有典型胸痛發(fā)作；（2）心電圖至少有 2 個(gè)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段抬高,并有典型的急性心肌梗死的ST-T演變；（3）血清心肌酶、肌鈣蛋白增高?；颊哂?10 d～2 周內(nèi)行冠脈造影，均未發(fā)現(xiàn)狹窄及閉塞性病變；其中男 10 例，女 1 例；平均年齡 46.4 歲(40～65 歲)。梗死部位：下壁 6 例，后壁 4 例，右室 1 例。危險(xiǎn)因素：吸煙史 8 例，高脂血癥 2 例，血小板增多癥 1 例。給予阿替普酶或瑞替普酶靜脈溶栓且均溶栓成功，同時(shí)給予監(jiān)護(hù)、常規(guī)治療及對(duì)癥藥物治療。

1.2 臨床特點(diǎn) AMI前均有明顯的發(fā)病誘因，主要為勞累和情緒激動(dòng)，有大量吸煙史 8 例。

1.3 冠脈造影方法 用Judkins造影導(dǎo)管經(jīng)由橈動(dòng)脈行冠脈造影，取左、右前斜位 30°、50°，左側(cè)位，正位加頭或正位加足體位造影。冠脈狹窄程度分級(jí):0 級(jí)，無血流灌注，閉塞血管遠(yuǎn)端無血流；Ⅰ級(jí)，造影劑部分通過，冠狀動(dòng)脈狹窄遠(yuǎn)端不能完全充盈；Ⅱ級(jí)，冠狀動(dòng)脈狹窄遠(yuǎn)端可完全充盈，但顯影慢，造影劑消除也慢；Ⅲ級(jí)，冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端造影劑完全而且迅速充盈和消除，同正常冠狀動(dòng)脈血流［1］。由 2 名以上有經(jīng)驗(yàn)的專科醫(yī)生閱片，分析冠脈造影結(jié)果。

2 結(jié)果

明確診斷為急性心肌梗死的 11 例患者冠狀動(dòng)脈造影均未見明顯狹窄和阻塞性病變。

3 討論

大量研究證明，絕大多數(shù)AMI是冠脈粥樣硬化基礎(chǔ)上，由于不穩(wěn)定斑塊破潰，繼而出血和管腔內(nèi)血栓形成，使管腔閉塞而引發(fā)。本研究對(duì) 11 例AMI行靜脈溶栓后，擇期行冠脈造影示冠狀動(dòng)脈正常而無狹窄病變，故可排除冠脈粥樣硬化所致的心肌梗死。但造影評(píng)價(jià)通常是與鄰近的“正?！眳⒄展?jié)段比較來確定狹窄百分率。如果病變累及整支血管呈彌漫性，對(duì)稱性病變不存在正常的節(jié)段，在造影時(shí)可顯示正常［2］。本組中 8 例患者病前有長(zhǎng)期大量吸煙史，而高血壓病、高脂血癥引起可能性小，故考慮吸煙可能是重要的誘發(fā)因素［3］。劉朝中等［4］報(bào)道吸煙可誘發(fā)持續(xù)冠脈痙攣，并且可能在無病變的冠脈發(fā)生痙攣比嚴(yán)重硬化或鈣化的冠脈更嚴(yán)重、更持久。本研究 11 例患者中有 6 例心肌梗死部位在下壁，4 例下壁，右室 1 例，文獻(xiàn)報(bào)道［5］右冠脈易發(fā)生痙攣，左前降支可能也易于痙攣，本研究支持這一觀點(diǎn)。本組中發(fā)病誘因均為勞累、情緒變化，這些因素可導(dǎo)致交感神經(jīng)過度興奮，體內(nèi)兒茶酚胺分泌增加，心肌耗氧增加，還可以致冠脈張力增高，易誘發(fā)冠脈長(zhǎng)時(shí)間痙攣而發(fā)生AMI。此外性情急躁、好勝心和競(jìng)爭(zhēng)性強(qiáng)、不善于勞逸結(jié)合的A型性格者較相反性格更易患冠心病，心肌梗死事件相對(duì)危險(xiǎn)性大［6］。

綜上所述，冠脈正常而發(fā)生AMI患者，冠脈持續(xù)痙攣可能是其主要的發(fā)病機(jī)制，冠脈造影不能辨認(rèn)的冠脈病灶（微小血管病變所致）可能也是原因之一，患者病前多有情緒因素，而大量吸煙可能是最重要的危險(xiǎn)因素之一。

[1]陸再英.鐘南山.內(nèi)科學(xué)[M].7 版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2008: 300.

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[4]劉朝中,江一清.冠脈痙攣與急性心肌梗死[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，1996，16(6):10.

[5]El-Maraghi NR,Sealey BJ.Recurrent myocardial infarction in a young man due to coronary artery spase demoustrated at autopsy[J].Circulation,1980，61(1)：199-207.

[6]陸再英,鐘南山.內(nèi)科學(xué)[M].7 版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2008: 268.