不同水化療法預防心力衰竭患者冠脈介入術后對比劑腎病的效果

唐菊娣

隨著各種介入手術的廣泛開展，碘對比劑所致的急性腎損害越來越常見，僅次于腎灌注不足和腎毒性藥物，是醫院內腎損害的第三大原因［1］。對比劑腎病(CIN)是指使用對比劑后24～72 h內血清肌酐水平較基線值升高0.5 mg/dL或較原基礎肌酐水平升高25%以上并除外其他原因者。慢性腎病、心力衰竭、老年糖尿病等是CIN的高危因素［2］。目前認為水化治療可有效預防CIN，我院選用靜脈輸入半滲與等滲鹽水對心力衰竭行冠脈介入的患者進行水化治療，比較兩種方法的有效性，現將結果和護理體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2007年1月～2012年2月我院心內科患者42例，術前診斷為冠心病和心力衰竭，其中男28例，女14例。年齡40～80歲。所有冠心病均通過冠脈造影或冠脈CTA明確至少有一處狹窄大于50%。心力衰竭通過超聲心電圖確診:左室射血分數(LVEF)≤50%。排除嚴重腎功能不全、低血壓、妊娠、或1周內有碘對比劑和腎毒性藥物應用史。將患者隨機分為半滲水化組和等滲水化組，每組21例，兩者間一般情況比較無統計學差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 半滲水化即生理鹽水和5%葡萄糖液等量混合，等滲水化即生理鹽水液體水化。在水化前和水化后24 h測定患者的血清肌酐(Scr)和腎小球濾過率(eGFR)。

1.3 護理方法 (1)術前嚴格評估患者是否有發生CIN的高危因素，目前主要包括:大于75周歲的老年患者，腎功能不全(eGFR＜60 ml/min)、脫水、心力衰竭，1周內應用氨基甙類抗生素或非甾體類藥物，糖尿病等。對于此類患者，需進行嚴密的護理觀察和宣教溝通。(2)水化治療和護理。術前護士詳細向患者和家屬講解水化治療的作用和必要性及水化的流程，取得患者的配合。從術前6 h開始以60～100 ml/h的速度靜脈緩慢補液，直至術后6 h，同時囑咐患者多飲水。期間觀察患者的心功能和尿量變化情況，注意液體平衡，保證充足的尿量，如果尿量少于800 ml需要隨時匯報醫師，對排尿困難的患者及時給予保留導尿。(3)心功能不全的護理。合并心功能不全的患者在經受長時間手術和大劑量對比劑的使用后，可能會誘發心功能不全急性加重，在手術前后嚴密觀察患者的病情，觀察患者的生命體征如血壓、心率、呼吸頻率，以及下肢水腫、肺部啰音、頸靜脈充盈程度、面色等情況，同時指導患者采取合理體位。(4)飲食護理和指導。給予低鹽低脂肪食物，避免過度攝入鈉鹽誘發心功能不全的加重，同時避免使用有損腎功能的藥物。指導患者術后半月每日觀察尿量和體重變化的情況，如體重短期明顯變化或尿量變化需及時復診。

1.4 評價指標 記錄水化治療后24 h Scr，eGFR兩指標。

1.5 統計學方法 采用SPSS 13.0統計學軟件包對數據進行統計學處理，計量資料的比較采用t檢驗，檢驗水準 α =0.05。

2 結 果(表1)

表1 兩組患者水化治療后24 h Scr，eGFR比較±s)

表1 兩組患者水化治療后24 h Scr，eGFR比較±s)

組別 例數 Scr(μmol/L) eGFR(ml/min)21 73.35 ±17.74 85.43 ±27.36等滲水化組 21 72.25 ±13.53 88.56 ±28.16 t半滲水化組0.8224 0.7168 0.2259 0.3653 P值值

3 討論

對比劑腎病的發病機制目前尚未完全明確，目前認為，主要涉及血管灌注和腎小球濾過兩個方面。血管灌注方面，對比劑進入腎小血管后，血液變得黏稠，血液流速減慢，氧供明顯減少，造成局部組織缺氧，另外，對比劑使用后繼發的腎上腺素、內皮素分泌增多可導致腎血流減少50%以上，也進一步加重了腎臟損傷的程度，心功能不全患者腎臟灌注壓進一步降低，其異常激活的交感系統和腎素、血管緊張素、醛固酮系統也會使缺血情況加重。腎小球濾過方面，對比劑經腎小球濾過后進入腎小管，腎小管內的水分99%被重新吸收，腎小管內的對比劑變得更加黏稠，甚至形成栓子堵塞腎小管管腔［3］。因此在在使用對比劑之前、中、后保持足夠的腎臟灌注十分重要。

目前水化的方式主要有口服溶液水化、碳酸氫鈉靜脈水化、半滲鹽水水化和等滲液體水化等［4］。對于心功能不全的患者，臨床醫師建議選用半滲鹽水以減少誘發心功能不全可能。表1顯示，兩者預防CIN的效果相當，提示在患者心功能較差的情況下，選用半滲鹽水預防對比劑腎病的方案是合理的。

隨著目前醫療技術的不斷進步，臨床對比劑的使用越來越廣泛，作為護理人員需要充分學習對比劑腎病的相關知識，了解其發生的高危因素，同時使患者正確認識水化治療的重要性。同時，對患者出現的異常情況及早發現和處理，有利于患者康復。

［1］ Bartorelli AL，Marenzi G.Contrast－induced nephropathy［J］.J Interv Cardiol，2008，21(1):74 －85.

［2］ 皮淑芳，李 彤，王懷禎，等.對比劑腎病［J］.臨床心血管病雜志，2010，26(11):803 －806.

［3］ 劉立艷，萬業迭，李寶玖.對比劑腎病的護理干預［J］.天津護理，2010，18(3):184 －185.

［4］ Wong PC，Li Z，Guo J，et al.Pathophysiology of contrastinduced nephropathy［J］.Int J Cardiol，2012，158(2):186－192.