甲狀腺微小癌45例臨床病理分析

張效志 胡石甫 黃濤

甲狀腺微小癌（thyroid microcarcinoma,TMC）是指腫瘤直徑≤1.0cm的甲狀腺癌，因其起病隱匿、病灶微小，一般無臨床癥狀，通常于甲狀腺疾病切除標本中偶然發現，個別病例甚至行術中冰凍快速病理檢查也會漏診，故診斷十分困難，因此也稱之為隱匿癌。據以往研究報道，甲狀腺微小癌尸解發現率為0.01%～35.6%不等，臨床發病率約3.5/10萬[1]。隨著高頻超聲的廣泛應用，TMC發病率明顯上升，目前報道約占全部甲狀腺癌的21.7%～49.0%[1]。現收集1995年1月-2012年1月經手術病理證實為的TMC的患者45例，進行臨床病理分析,以期提高對TMC的認識。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取1995年1月-2012年1月期間天津市西青醫院外科收治術后病理診斷為并存甲狀腺微小癌患者45例。本組患者中，男性患者6例，女性患者39例；最小年齡24歲，最大年齡79歲，平均年齡46歲；患者病程最短4個月，最長5年。

1.2 臨床表現和輔助檢查 臨床表現多為甲狀腺不對稱腫大或腺體可觸及結節。其中，單側發病者39例，雙側發病者6例；以頸部腫物就診38例，頸部不適，壓迫感6例，吞咽困難以及聲音嘶啞1例，所有患者術前均未發現頸部淋巴結腫大。入院臨床診斷:結節性甲狀腺腫34例，甲狀腺腺瘤7例，甲狀腺囊腫4例。患者術前均行甲狀腺彩超提示甲狀腺結節直徑1.0～6.5cm不等，甲狀腺功能檢測正常。其他術前檢查如血常規、凝血功能檢測、心電圖、胸透等無異常。

2 結果

2.1 手術方式 本組45例患者均接受手術治療方法。單側葉多發結節者，行一側腺葉全/近全切加峽部切除術。雙側葉多發結節者，行甲狀腺次全切除術+峽部切除術。術中均行快速冰凍切片檢查，45例患者術中確診，即行癌變側葉全切+峽部切除術，2例患者術中病理未確診癌變，行一側腺葉全/近全切加峽部切除術。術后大病理報告同前，均未發現淋巴結轉移。2例術后病理報告微小癌，未發現淋巴結轉移，當即未行二次手術。均未發現淋巴結腫大，故未行預防性淋巴結清掃術。

2.2 術后并發癥 術后出現暫時性聲音嘶啞2例（4.44%），暫時性飲水嗆咳1例（2.22%），所有患者術后均未發生術后大出血、手足抽搐、永久性聲音嘶啞和嗆咳等嚴重并發癥。

2.3 病理結果 所有患者術后均確診為TMC，病灶腫瘤直徑0.1～1.0cm,平均直徑0.5cm,大多切面灰白色,有的呈灰白色放射狀和纖維瘢痕樣,質實較硬,部分有砂礫感,少數切面呈棕紅-淡咖啡色,肉質感,有折光性。位于左側23例（51.1%），右側16例（35.6%），雙側6例(13.3%)。分型包括：35例為經典的乳頭狀癌（77.8%）,10例為濾泡型乳頭狀癌（22.2%）,未發現髓樣癌。合并結節性甲狀腺腫31例（68.9%）；甲狀腺腺瘤9例（20%），甲狀腺乳頭狀瘤2例（4.4%）；單純甲狀腺囊腫2例（4.4%）；橋本氏甲狀腺炎1例（2.2%）。

2.4 隨訪 所有病人均隨診1年以上，定期復查甲狀腺功能和彩超檢查，甲狀腺功能減低者給予口服甲狀腺素片，其中3例患者于術后2年以上復查發現甲狀腺結節，行二次手術，病理報告為結節性甲狀腺腫。

3 討論

TMC是指直徑≤1.0cm的甲狀腺癌，因其病灶小、發生頸部淋巴結轉移的例數較少，單獨發現幾率較低,多是在甲狀腺良性疾病如結節性甲狀腺腫、腺瘤、甲狀腺炎等手術中偶然發現或術后病理檢查才被發現[2]。本組TMC患者術后病理確診合并結節性甲狀腺腫31例，占68.9%，與文獻報道流病學比例相似。此外，有研究報道近幾年結節性甲狀腺腫合并TMC的發病率呈上升狀態，是所有惡性腫瘤發病率上升較快的腫瘤之一[3]，值得引起注意。另外，近年來國內部分學者提出的結節性甲狀腺腫為甲狀腺癌的癌前病變的觀點[4]，兩者之間是否具有相關性需要有更多的循證醫學證據支持。

目前仍有報道TMC臨床漏診率為54.2%[5]。其漏診的主要原因是甲狀腺微小癌病灶小、隱蔽，同時與病理標本取材及檢測方式等因素有關。本組的45病例出現術中冰凍漏診微小癌病灶2例，但術后大體標本病理檢查卻確診TMC，亦屬于這種情況。因此有研究推薦，大體標本取材時,務必要仔細觀察,認真檢查;標本要按0.2cm層厚不間斷切開。肉眼觀察到灰白瘢痕樣區域時,要盡量多取材,多切片,防止漏診[6]。

此外，TMC病理分型包括乳頭狀微小癌、濾泡型微小癌及髓樣型微小癌3種類型, 其中以乳頭狀微小癌最為常見,本組45例TMC患者中35例為乳頭狀微小癌（77.8%），最多見；10例為濾泡型乳頭狀癌（22.2%）；未發現髓樣癌。結合文獻[7]，其鏡下具有幾個病理特征：（1）病灶內有分枝乳頭，乳頭分枝細而復雜，被覆單層或多層柱狀瘤細胞，細胞有異型性；（2）細胞核：體積大，有毛玻璃樣外觀，外形不規則，染色淡，有的見深核溝形成假包涵體；（3）乳頭中心為纖維脈管束，乳頭分枝間有砂粒體，呈同心圓結構向周圍甲狀腺呈放射狀浸潤。濾泡型微小癌是以濾泡結構為主,不形成乳頭的甲狀腺濾泡上皮來源的癌,腫瘤常呈單個圓形或卵圓形結節,切面灰紅或灰白色,質地致密,通常分界較清或部分有包膜,可有纖維化或鈣化,鏡下形態從高分化濾泡-分化不良濾泡-篩狀、梁狀-完全實性生長,不出現乳頭結構,也缺乏砂礫體,鱗化和乳頭狀癌核的特征,癌細胞可以有透明變或核的不典型,也可以完全呈良性的細胞學形態,與良性腫瘤的主要鑒別是看有無浸潤,尤其是血管和包膜浸潤。髓樣型微小癌是來源于甲狀腺旁細胞的腫瘤,大體實性,質堅韌,有邊界但無包膜,鏡下細胞為圓形多邊形,有嗜雙色性顆粒胞漿,實性生長,不形成濾泡或囊腫,間質富有血管,有淀粉樣物質沉積或玻璃樣變的膠質[8]。

外科手術是甲狀腺微小癌治療的惟一正確選擇，本研究認為術前術中發現異常均行病理快速冰凍切片，一旦確診應積極手術治療，具體手術方式視腫瘤浸潤程度及術中淋巴結轉移或病理檢查結果等情況而定。如術中發現頸淋巴結腫大，切除送冰凍切片，若陽性可行同側功能性頸淋巴結清掃術；若陰性或未發現淋巴結，則不行頸淋巴結清掃術。本組病例未發現頸部淋巴結轉移，未行預防性淋巴結清掃，從隨訪結果看未見癌腫復發。因此，本研究認為甲狀腺微小癌未合并淋巴結轉移，不做預防性淋巴結清掃是安全的。隨訪定期查甲狀腺功能頸部彩超檢查，常規予以左旋甲狀腺素片治療，對甲狀腺微小癌預后具有重要作用。

[1]Roti E,Uberti EC,Bondanelli M,et al.Thyroid papillary microcarcinoma:a descriptive and meta-analysis study[J].Eur J En-docrinol,2008,159(6):659-673.

[2]馬平.甲狀腺微小癌的臨床病理分析[J].實用醫技雜志，2012,19(3):314-315.

[3]吳毅.分化型甲狀腺癌診治中值得關注的一些問題[J].中國實用外科雜志，2011,31(5):374-375.

[4]呂英志，柳劍英，廖松林.結節性甲狀腺腫與甲狀腺癌關系的探討[J].中華普通外科雜志，2004,19(5):298-300.

[5]李發炎，鄭安瑜，陳大良，等.甲狀腺微小癌的早期診斷和治療[J].中國腫瘤臨床，2005,32（5）：275-277.

[6]張紅琴.甲狀腺微小癌臨床病理分析[J].現代中西醫結合雜志,2010,19(6):694-695.

[7]Stephen S,Stember G.診斷外科病理學[M].3版.北京：北京大學出版社，2003：540.

[8]陶淑芳，李剛強.276例甲狀腺微小癌的臨床病理分析[J].腫瘤基礎與臨床，2011，24（5）：429-431.