前置胎盤并胎盤植入的臨床診斷和處理

肖平

前置胎盤屬于產科中一種引起孕晚期出血的并發癥，容易合并胎盤植入，引起嚴重的產時及產后出血，對母兒生命安全造成嚴重威脅[1]。本研究探討前置胎盤合并胎盤植入的臨床診斷和處理方法，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2010年3月-2012年3月住院分娩的孕產婦1569例，其中前置胎盤有106例，合并胎盤植入的有5例，對其臨床診治資料進行回顧性分析。106例前置胎盤患者按照前置胎盤類型分為完全性前置胎盤有24例，邊緣性前置胎盤有30例，部分性前置胎盤有52例。5例經確診為胎盤植入的患者中初產婦2例，經產婦3例；年齡23～38歲，平均（27.9±4.1）歲；分娩孕周皆＞38周，平均孕周在39+3周；患者皆排除合并有嚴重的心、腎、肝功能不全的患者。采用隨機分配的原則，對照組3例，實驗組2例，兩組患者在年齡等一般資料的比較無統計意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷方法 符合前置胎盤和胎盤植入的臨床診斷標準[2]。5例胎盤植入患者皆通過產前腹部彩色多普勒超聲診斷并經組織病理檢查證實，粘連性胎盤有2例，植入性胎盤有3例。主要臨床表現為反復性陰道流血，初次出血時孕周在16～40周，產前出血量對比月經量稍多，不超過3000mL；流出液體有異味；體溫均在38℃左右；宮頸分泌物檢查可見膿球（+）4例，膿球（++）1例；血常規檢查白細胞數目明顯升高。

1.3 處理方法

1.3.1 保守治療 對于陰道流血量少，給予期待治療，平均延長孕齡在21～86d。具體為：（1）給予30mL的硫酸鎂配入

500mL的5%葡萄糖溶液中進行靜脈滴注，以松弛子宮，每小時使用硫酸鎂為1～2g，并給予口服4.8mg的硫酸舒喘靈治療，每隔8h服用1次。（2）給予10mg的地塞米松促胎肺成熟,1次/d，連用3d，每周重復給藥1次，直至37周。（3）使用止血劑治療。（4）根據患者具體病情，給予輸血、復發氨基酸、補血劑治療，以增加營養和糾正貧血癥狀。（5）對于陰道流血較長的患者，給予抗生素治療，若有感染表現的患者，應積極采取二聯抗生素抗感染治療。

1.3.2 終止妊娠及搶救 對于孕周超過37周的患者，可根據胎心、孕婦宮縮、感染、胎位等情況綜合分析后選擇分娩方式終止妊娠，對胎心良好且無感染的患者，待其宮口開大3cm，可給予人工破膜后催產素靜脈滴注，陰道試產；若評估宮頸條件不成熟、患者合并感染或胎心異常等情況，應及時給予剖宮產終止妊娠。產后給予甲氨蝶呤化療，隨訪6個月經宮腔鏡復查，僅有在胎盤附著部位有小鈣化灶，其余無異常表現。所有患者在胎兒順利娩出后，給予宮壁常規肌內注射20IU的催產素和靜脈滴注10～20IU的催產素促子宮收縮，對于宮縮乏力的產婦，另加0.2～0.4mg的麥角新堿治療(妊高征患者禁用)，聯合口服200μg的米索前列醇。對于產后有局部活動性出血的患者，給予止血紗布壓迫和腸線進行局部“8”字縫合止血。

1.4 統計學方法 此次臨床研究主要采用SPSS12.0軟件對數據進行處理和統計，計量資料采用均數±標準差(±s)表示，進行t檢驗,以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

5例患者中屬于中央性前置胎盤并胎盤植入的有2例，占前置胎盤總例數的1.9%；部分性前置胎盤并胎盤植入的有3例，占前置胎盤總例數的2.8%。5例患者中經陰道分娩3例，占60%；剖宮產2例，占40%；行保守治療3例，占60%，術中出血量在250～4000mL，平均術中出血量為600mL，輸血量為300～4000mL。經治療后皆未出現術后晚期出血，1例患者出現遲發彌散性血管內凝血，經過治療痊愈，隨訪3個月，復查B型超聲顯示子宮內膜線光滑；行子宮次全切除2例，皆治愈出院。5例患者的新生兒窒息3例，占60%；新生兒皆存活，存活率為100%。在并發癥發生率上，實驗組明顯優于對照組，P＜0.05。

3 討論

臨床一般認為胎盤植入是由于子宮下段的蛻膜形成不良，尤其缺乏蛻膜的海綿層；或者是有徒手人工剝離胎盤史、合并慢性子宮內膜炎、進行過度或者反復性掻刮宮腔等，皆容易術后發生內膜缺陷，增加胎盤植入的風險[3]。其中以中央型前置胎盤合并胎盤植入的產時與產后出血發生率最高，而在孕期可能無出血或出血少，因此，需要對中央型前置胎盤患者高度警惕胎盤植入的可能，重視其產檢及隨訪、跟蹤。

對于確診為前置胎盤并胎盤植入患者，尚未足月，若胎心良好、孕婦無感染、陰道流血少的情況下，可給予期待療法，盡可能延長孕周，并促胎肺成熟，提高胎兒的存活率；而對于胎兒異常、孕婦合并感染、陰道流血多或孕婦出現緊急情況，應盡快終止妊娠，以保障母兒安全，必要時可采取子宮次全切或全切處理，以搶救孕婦生命[4]。本研究中，5例患者的新生兒窒息3例，新生兒皆存活，存活率為100%。但子宮切除處理不能作為此類患者的常規治療手段[5]。有報道指出，胎盤植入面積較小或植入程度較淺的病灶可不予剝離，待其自行吸收，或僅采取創面縫扎術或者病灶切除術，保留子宮，但需要警惕術后并發遲發彌散性血管內凝血[6]。

綜上所述，前置胎盤容易合并胎盤植入，臨床應對于前置胎盤的患者給予高度警惕，重視其產檢、產前宣教、產前腹部彩色多普勒超聲檢查[7]。監測胎心變化等，一旦發現合并胎盤植入，應及時合理選擇處理方案及把握好終止妊娠時機，盡可能降低母兒并發癥發生率及病死率[8]。

[1]郭華.前置胎盤剖宮術胎盤植入6例的體會[J].現代醫院，2008，8（z2）：76.

[2]樂杰.婦產科學[M].7版.北京：人民衛生出版社，2008：83-84.

[3]李萍.彩超產前診斷前置胎盤并發胎盤植入的價值（附228例前置胎盤病例分析）[J].中國現代醫生，2010，48(16)：74-75.

[4]盧培玲，辛崇敏，徐寶蘭.前置胎盤合并胎盤植入的臨床分析[J].中國婦幼健康研究，2011，22（4）：464-465.

[5]李青，宋瑜，張花，等.孕婦分娩方式的選擇及其影響因素[J].承德醫學院學報，2011，2（3）：23-24.

[6]龔令.剖宮產指征變化臨床分析[J].重慶醫學，2011，2（23）：201-202.

[7]房素珍，陳淑芳.產科子宮切除25例分析[J].當代醫學，2010，16（15）：101-102.

[8]胡劍蕓.剖宮產 1578 例指征分析[J].當代醫學，2012，18（22）：98-99.