宮內(nèi)生化妊娠誤診為輸卵管妊娠6例臨床分析

馬雪楓 張潔 賀小紅 孫靜

輸卵管妊娠是異位妊娠的常見類型，如延誤治療可導(dǎo)致輸卵管破裂、腹腔內(nèi)出血，嚴(yán)重者可危及患者生命，而將宮內(nèi)生化妊娠誤診為異位妊娠，必然導(dǎo)致不恰當(dāng)?shù)闹委煟够颊咴馐懿槐匾膿p傷，因此明確診斷至關(guān)重要。有關(guān)宮內(nèi)生化妊娠誤診為異位妊娠的文獻(xiàn)報(bào)道少見，現(xiàn)將6例我院誤診的宮內(nèi)生化妊娠患者的臨床資料及治療經(jīng)過報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年6月-2012年6月深圳市寶安區(qū)婦幼保健院婦科共收治誤診為異位妊娠的宮內(nèi)生化妊娠患者6例，術(shù)中診刮病理檢查為宮內(nèi)妊娠。年齡18～36歲，孕次1～4次，產(chǎn)次0～3次，經(jīng)產(chǎn)婦2例，初產(chǎn)婦4例，流產(chǎn)史5例，足月妊娠2例，月經(jīng)規(guī)律5例，1例月經(jīng)周期延長(zhǎng)為40d。

1.2 臨床表現(xiàn) 所有患者均有停經(jīng)史，均伴異常陰道出血，停經(jīng)時(shí)間42～58d，臨床癥狀為咖啡色陰道分泌物或間斷性少量陰道流血，不伴下腹痛。專科檢查：5例子宮正常大小，1例子宮飽滿，無壓痛，宮頸均無舉痛，4例一側(cè)附件區(qū)增厚，附件區(qū)無增厚2例。

1.3 輔助檢查 患者入院前測(cè)定血HCG 889～1896U/L；陰道彩超檢查：6例患者均行經(jīng)陰道彩超檢查，子宮正常大小，宮腔內(nèi)未見孕囊及異常回聲，4例子宮內(nèi)膜厚＞1.0cm，2例子宮內(nèi)膜0.6～0.8cm，附件區(qū)均可見異常回聲，大小1.6～3.2cm，盆腔積液1例，其余5例均無盆腔積液。

2 結(jié)果

4例患者入院后完善相關(guān)檢查，無手術(shù)禁忌，行腹腔鏡探查術(shù)，其余2例患者要求藥物保守治療，給予甲氨蝶呤50mg肌注，同時(shí)輔以米非司酮25mg，口服2次/d，第4、7天復(fù)查血HCG，因第7天血HCG仍然繼續(xù)升高，改行腹腔鏡手術(shù)治療。手術(shù)經(jīng)過：腹腔鏡探查術(shù)，術(shù)中見子宮常大，雙側(cè)輸卵管未見異常病變，一側(cè)卵巢黃體4例，1例卵巢畸胎瘤，大小約3cm×2cm，1例黃素化囊腫，大小約3cm×2cm，盆腔無積血，同時(shí)探查肝表面、大網(wǎng)膜及子宮直腸窩均未見異常病變，告知患者家屬術(shù)中情況，征得患者家屬同意，術(shù)中剔除黃體及卵巢囊腫，同時(shí)行診刮術(shù)，刮出組織物送病理檢查，3例術(shù)中診刮見可疑絨毛組織，3例肉眼未見絨毛結(jié)構(gòu)，病理檢查均為退變的絨毛組織。

3 討論

宮內(nèi)生化妊娠是指經(jīng)血HCG證實(shí)為妊娠，而超聲未見宮內(nèi)孕囊及宮外妊娠聲像，多見于試管嬰兒胚胎移植的報(bào)道中，在試管嬰兒中占20.00%[1],其包含宮內(nèi)生化妊娠和宮外生化妊娠，近年文獻(xiàn)報(bào)道[2-4]，生化妊娠即使在未明確宮內(nèi)、外妊娠時(shí)，采用米非司酮聯(lián)合米索前列醇行藥物流產(chǎn)取得良好的療效，但筆者認(rèn)為米索前列醇可能使輸卵管妊娠的患者發(fā)生破裂的風(fēng)險(xiǎn)，明確診斷再進(jìn)行治療更符合我國(guó)國(guó)情，在診斷生化妊娠時(shí)，除彩色超聲外，另一重要指標(biāo)是血HCG情況[5]。而宮內(nèi)生化妊娠合并有附件囊性病變時(shí)，一旦出現(xiàn)陰道流血等臨床癥狀，極易誤診為異位妊娠，我院6例誤診患者的臨床表現(xiàn)為：(1)停經(jīng)、異常陰道出血；（2）附件區(qū)增厚；（3）子宮正常大小或飽滿；（4）輔助檢查：血HCG889～1896U/L；彩超提示無宮內(nèi)妊娠物及異常回聲，附件區(qū)可見異常回聲包塊。孕囊發(fā)育不良是引起誤診的主要原因，盡管宮內(nèi)生化妊娠合并附件病變臨床表現(xiàn)與異位妊娠極為相似。通過我院6例患者的疾病發(fā)生、診治經(jīng)過，發(fā)現(xiàn)以下診治不足：（1）入院后未復(fù)查陰道彩超，盡管入院前超聲均為彩超檢查，術(shù)前復(fù)查彩超仍然是必要的；（2）追問患者詳盡的疾病史或近1年的體檢結(jié)果，有助于發(fā)現(xiàn)妊娠前的卵巢病變；（3）甲氨蝶呤治療失敗后未行診刮術(shù)；（4）手術(shù)治療激進(jìn)，由于藥物保守治療時(shí)間長(zhǎng)及療效不肯定，使一些符合保守治療的患者入院后主動(dòng)要求微創(chuàng)手術(shù)治療。

診斷性刮宮對(duì)生化妊娠的診斷有一定的價(jià)值[6],對(duì)于生育期女性，擔(dān)憂診刮術(shù)的宮腔操作給子宮帶來傷害，在臨床工作中常遇到患者的拒絕，考慮患者的切身利益，可以改進(jìn)診刮術(shù)，僅在雙側(cè)宮角處采用刮匙搔刮，其余部位采用負(fù)壓吸管操作，既減輕疼痛，又減小對(duì)子宮的損傷，也便于患者接受。典型的異位妊娠診斷往往一目了然，臨床表現(xiàn)為低水平HCG、診斷為異位妊娠的患者，無腹痛及血流動(dòng)力學(xué)改變時(shí)，在常規(guī)診治外，需注意：（1）即使患者要求微創(chuàng)手術(shù)，切勿激進(jìn)手術(shù)，需追問患者的盆腔疾病史；（2）對(duì)于子宮內(nèi)膜厚度＞1.0cm的患者術(shù)前復(fù)查彩超，不同操作醫(yī)生、不同時(shí)間得出相同結(jié)果，可減少超聲誤診；（3）藥物保守治療失敗的患者，即使子宮內(nèi)膜薄也應(yīng)先采用診刮術(shù)排除宮內(nèi)妊娠的可能。

綜上所述，任何疾病一旦誤診，即使采用微創(chuàng)的治療方法，也會(huì)給患者帶來不必要的損害，這是醫(yī)生不愿看到的，吸取誤診的教訓(xùn)，減少宮內(nèi)生化妊娠的誤診非常必要。

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