子宮動脈栓塞術在中期妊娠完全性胎盤前置引產中的應用

黃選志 楊琳

中期妊娠胎盤前置狀態是指妊娠28 周，胎盤邊緣達到或胎盤覆蓋子宮頸內口。其發生原因多為在宮內膜損傷，胎盤異常受精卵滋養層發育異常延遲。本報道共分析了2011年9月-2012年8月貴陽醫學院附屬醫院婦產科收治的完全性胎盤前置狀態中期妊娠引產病例12 例，均采用經子宮動脈栓塞術聯合利凡諾羊膜腔內注藥引產術治療?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2011年9月-2012年8月貴陽醫學院附屬醫院婦產科收治的12 例患者的臨床資料；年齡21～31 歲，平均(25.76±3.06)歲，孕周18～25 周，平均孕周(21±2.14)周；均為完全性前置胎盤；其中經產婦9 例，平均孕次(3.5±1.32)次；平均產次(1.25±0.82)次；其中剖宮產史1 例，12 例患者中反復陰道流血7 例，予保胎治療后經超聲檢查確診，1 例孕中期出血，為常規超聲檢查發現。診斷方法：分娩前診斷標準為入院超聲提示胎盤邊緣達到宮頸內口為邊緣性胎盤前置狀態；部分覆蓋宮頸內口為部分性胎盤前置狀態；完全覆蓋宮頸內口為完全性胎盤前置狀態。終止妊娠指征：（1）陰道大出血危及孕婦生命；（2）計劃外妊娠；（3）胎兒發育畸形或其他疾病不宜繼續妊娠者。

1.2 栓塞方法 局麻下取右側股動脈穿刺點，采用Seldinger技術完成股動脈置管后，送入導管至腹主動脈分叉上 2～3 cm處進行血管造影，明確子宮動脈走向后，采用Cobroa導管插入左側子宮動脈，再造影確認無誤后用直徑1～2 mm新鮮明膠海綿顆粒，在30 min內均勻緩慢栓塞子宮動脈，完畢后造影證實栓塞可靠。同法栓塞對側子宮動脈。栓塞術后平臥及穿刺點加壓包扎24 h，術側下肢制動12 h，觀察穿刺部位敷料有無滲血，觀察下肢血管、足背動脈搏動情況，常規預防性應用抗生素，觀察患者的生命體征，陰道流血情況。

1.3 引產方法 雙側子宮動脈栓塞術后即行利凡諾羊膜腔內注藥引產，利凡諾用量為100 mg；注藥后嚴密觀察腹痛及陰道流血情況以及產程時間，術前充分與患者溝通并充分備血及建立有效靜脈通道，并做好急診手術準備。

2 結果

2.1 12例患者全部栓塞術成功。

2.2 分娩情況 12 例患者分別在羊膜腔穿刺注藥后26～34 h娩出死亡胎兒，胎兒體重210～900 g，分娩后陰道流血量200～350 mL，平均(280±62.84)mL，無軟產道撕裂傷發生，胎盤完整娩出8 例，殘留4 例，其中1 例在分娩后3～5 d予以清宮。

2.3 動脈栓塞并發癥 栓塞后出現發熱3 例，體溫37.3℃～38.5℃，惡心嘔吐1 例，下腹痛1 例。

2.4 產后恢復情況 出院前B超檢查均未發現子宮腔內異常，子宮及附件異常。電話隨訪月經情況，引產后月經復潮最早36 d，最遲102 d，平均70 d，月經周期和月經量均與引產前相似。

3 討論

前置胎盤是產科較多見的并發癥，國內報道發病率為0.24%～1.57%，臨床據胎盤與子宮頸內口位置關系分為邊緣性部分性及完全型；前置胎盤除可致產前產時產后出血外還可致分娩異常；增加剖宮產率、早產、死胎新生兒窒息和死亡風險[1]。胎盤前置狀態可致孕早期、孕中期發生陰道出血，反復的陰道出血不僅可導致母體的貧血及感染也可致胎兒生長發育受限，致胎死宮內；臨床對無生育要求或不宜繼續妊娠或社會因素要求終止妊娠者，對于該類病例的處理較為棘手，傳統常趨向于剖宮取胎形成瘢痕子宮，對再次妊娠孕期風險大大增加。本院12 例患者在行子宮動脈栓塞術后再行引產術均獲成功；筆者認為在術前超聲充分了解胎盤位置，排除有胎盤植入，了解子宮壁血供是否豐富，排除胎膜早破，評估孕婦出血風險，充分病情告知，在孕婦及其家屬充分知情基礎上可行該術終止妊娠。完全性胎盤前置狀態病例由于胎盤阻擋了分娩的通道，陰道分娩時在胎兒分娩前有胎盤部分或全部剝離可能?？赡馨l生不可控制的陰道大出血；部分性或邊緣性胎盤前置狀態病例經陰道分娩胎兒，娩出前可能出現胎盤部分剝離或胎盤邊緣輕度剝離，故均應充分備血，建立靜脈通道，做好隨時剖宮產甚至子宮切除手術準備。

近年來有文獻報道子宮動脈栓塞術應用于中期妊娠胎盤前置狀態引產，避免前置胎盤引產過程中發生嚴重出血有較好的效果[2-4]。因此選擇子宮動脈栓塞術是輔助治療胎盤前置狀態預防大出血的有效治療方法。應注意子宮動脈栓塞術后隨時間推移子宮動脈栓塞部位側支循環的逐漸建立常在24～48 h；本報道12例病例均在子宮動脈栓塞術后36 h內結束分娩。因此子宮動脈栓塞術后應盡快行引產術。栓塞術后2 周左右子宮動脈血栓自行溶解，恢復子宮血供。隨訪顯示，患者月經無明顯改變，也無卵巢功能低下等臨床表現。

綜上所述，對于完全性胎盤前置狀態需行引產的患者，選擇行子宮動脈栓塞術加藥物引產，在避免胎盤前置狀態引產過程中發生嚴重出血有較好的效果。減少剖宮取胎手術風險、減少瘢痕子宮發生率及瘢痕子宮再次妊娠所致高危妊娠發生率。因此選擇子宮動脈栓塞術是輔助治療胎盤前置狀態引產預防大出血的又一安全有效的新治療方法。

[1]樂杰.婦產科學[M].7 版.北京:人民衛生出版社,2012:116-119.

[2]黃金,楊鷹,謝榮凱,等.子宮動脈栓塞術在中孕胎盤前置狀態引產中的應用[J].重慶醫學,2009,38(6):646-647.

[3]蔡杰,李成學.子宮動脈栓塞術治療中期妊娠中央型前置胎盤大出血4 例分析[J].中國實用婦科與產科雜志,2004,20(11):689-690.

[4]莫慧芬.子宮動脈栓塞在前置胎盤引產中的應用分析[J].當代醫學,2012,18(31):80-81.