電子護理病歷在婦科臨床護理路徑中的應用

龍小星 黃劍儀 林少虹

護理病歷主要是指護理人員在醫療與護理過程中形成的各類文字等資料的總稱，是護士為了記錄病人的病情及治療情況而做的文字記錄，也是護士通過護理為病人解決一些問題的具體體現。隨著信息技術的發展，計算機逐漸普及，各大醫院逐漸開始運用電子護理病歷，即通過電子設備如計算機等保存、管理并傳輸病人的醫療記錄，通過數字化信息化的形式來取代手寫的紙張病歷。由于其便利性，目前已廣泛應用于各臨床路徑之中[1]。臨床路徑是醫院為服務對象(包括患者及家屬)減少費用的同時，有效地保證高質量服務而實施的一種科學的服務與管理方法[2]；是從生物、心理、社會等方面為每位患者制定最全面的個體化服務流程圖[3]，使病人能夠得到全方位的、人性化的優質護理服務。南方醫科大學附屬東莞石龍人民醫院于2009年開始全面建立了護理文書信息化，并運用到臨床護理工作中[4]；在此基礎上于2012年又將護理文書信息化管理系統,應用到各個臨床護理路徑中。現以婦科病房為例，將電子護理病歷實施到臨床護理路徑中并通過觀察護理人員的實際工作，探討其重要性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 電子護理病歷在婦科臨床護理路徑中包含的基本資料主要有婦科入院護理評估單、病情護理記錄單、體溫單、各種觀察表及護理評估單和醫囑提醒校對及執行等。

1.1.1 婦科入院護理評估單 電子護理病歷中的婦科入院護理評估單主要包括病人的基本資料如身高、體重等等，主要采取文檔錄入和選項結合的形式，且記錄后系統會自動生成記錄人員的姓名時間，極為便利。

1.1.2 病情護理記錄單 電子護理病歷中的病情護理記錄單主要采用的是模板錄入的方式，即護理人員提前將相關內容如體溫、脈搏、血壓、呼吸、病情、用藥等制成模板保存在系統中，在需要記錄時直接輸入即可。

1.1.3 體溫單 電子護理病歷的體溫單極為方便快捷，通過錄入體溫、脈搏等一系列數據，即可自動產生圖形，畫出體溫曲線，不但清晰美觀，而且也大大提高了護理人員的工作效率。

1.2 方法 電子護理病歷在婦科臨床護理路徑中的具體應用主要體現在以下幾個方面：醫囑處理、護理提醒、打印及移動辦公等。

1.2.1 醫囑處理 應用電子護理病歷后，對于醫生所開具的醫囑，護理人員可以及時地記錄在電子護理病歷中，并對醫囑及時進行相應處理和操作，避免遺忘或耽誤醫囑的執行，以免影響婦科病人的治療；同時，由于醫生的醫囑存在于病人的電子護理病歷中，可以及時地核對醫生的醫囑，確保醫囑的準確性，從而有利于病人按時服藥，促進患者早日康復等等；在醫囑執行方面，通過電子護理病歷，護理人員可以保證醫囑按時有效地執行。

1.2.2 護理提醒 由于婦科的護理人員的工作風險相對較大，婦科腫瘤及手術病人的各種情況都相對復雜，通過電子護理病歷的及時提醒，可以加強護理人員的細致程度，避免給病人帶來不必要的痛苦；對于婦科病人由于腫瘤多次化療及手術等原因導致情緒低落時，護理人員可及時對其心理變化加以關注，通過交流溝通等方式，及時給予心理疏導，鼓勵病人與疾病作斗爭的信心。通過電子護理病歷的護理提醒及查詢功能，護理人員可以對患者的情況有充分全面的了解，提高臨床護理服務水平，促進良好的護患關系的形成和建立，實施人性化的護理服務，為婦科病人創造更為良好和諧的治療護理環境。

1.2.3 打印及移動辦公 電子護理病歷有固定模板，相對清晰、明確、整潔，且有著完整詳細的病歷打印樣式，故在婦科護理過程中，護理人員可以根據護理工作的實際情況，對病例進行選擇打印或繼續打印等，在節約紙張的同時也保證了護理病歷的連續性；同時，由于護理工作比較特殊，需要護理人員直接面對病人，有很強的移動性，故護理人員可以通過便于隨身攜帶的筆記本電腦或是PDA等電子設備在查房治療時及時訪問電子護理病歷系統，記錄婦科病人的相關數據，不但減少護理人員的工作量，也保證了數據記錄的及時有效性，為醫生的治療工作提供了極大的便利。

2 結果

電子護理病歷在婦科臨床護理路徑中的應用不但有利于縮短護理人員書寫病歷的時間，提高工作效率，且將臨床護理人員從繁瑣的病歷書寫中解脫出來，確保了醫囑的準確性，使護理工作更為標準規范；電子護理病歷改變了工作流程和方式，便于檢索、查閱和管理護理[5]，提升了護理人員在婦科護理過程中的服務質量，在一定程度上避免了醫療差錯的發生；電子護理病歷在婦科臨床護理路徑中制定的個體化服務流程圖使病人能夠得到全方位的、人性化的優質護理服務，極大地協調了婦科病人與護理人員之間的關系，有利于提高病人的滿意度，促進病人的早日康復。

3 討論

雖然電子護理病歷的使用體現出了極大的優勢，但由于當前護理人員法律觀念淡薄，在制作電子護理病歷過程中可能存在復制粘貼的現象；在書寫方面可能忽視病歷細節部分；護理病歷保存到計算機后遭受病毒侵襲而導致文件打不開或內容丟失[6]；缺乏一定的行業規范等原因，致使電子護理病歷也存在著一定不足。針對這些問題，可以實施一些相應的對策，最大程度發揮電子護理病歷的優勢。但總的來說，利大于弊，它以快捷、規范等優勢在臨床得到了廣泛應用并應用在臨床護理路徑中。提高了護士的工作效率和護理質量，減輕了護士的勞動量，把時間還給了護士，把護士還給了病人，使護士有更多的時間與病人交流和溝通，夯實了基礎護理。真正將馬曉偉副部長強調在全國衛生系統開展的“優質護理服務示范工程”活動推廣到實處，使婦科病房的病人享受到優質護理服務。可見，電子護理病歷在臨床護理路徑中的應用得到可持續性發展，它在婦科臨床護理路徑中發揮著越來越重要的作用。

[1]曾凡.談電子病歷系統在臨床護理中的應用[J].中國教案，2011，12(6)：37-38 .

[2]kitchiner DJ.Clinical Pathways[J].Med J Aust，1999,172（2）：54-57.

[3]林碧珠，荘秀琴，陸嘉玲，等.臨床路徑在骨科之應用[J].臺灣護理雜志，1988,46（2）：45-53.

[4]林少虹，羅少紅，黃艷紅.電子護理文書在臨床護理工作中的應用[J].現代臨床護理，2010，9（12）：60-61.

[5]李惠卿，趙德生，湯舜鑾，等.電子護理病歷與手工護理病歷優勢比較的研究[J].國際醫藥衛生導報，2012，18（23）：3394-3396.

[6]陳彩紅，施麗麗.護理電子病歷在臨床中的應用[J].中國實用醫藥，2009，4（24）:260-261.