小兒Chiari畸形的圍手術(shù)期護(hù)理

方雪蓮

Chiari畸形（Chiari malformation，CM）又可以稱之為小腦扁桃體下疝畸形，該病主要是由于小腦扁桃體下疝直至頸椎管，且患者部分第四腦室和延髓也同時(shí)出現(xiàn)下疝同樣直至頸椎管，該病多合并有顱底凹陷、扁平顱底、腦積水或脊髓空洞癥。患者的主要臨床表現(xiàn)有活動(dòng)受到限制、頸項(xiàng)部有疼痛感、吞咽不便、聲音嘶啞、飲水嗆咳，甚至有呼吸困難等現(xiàn)象。若患者同時(shí)還伴有其他畸形，則會(huì)出現(xiàn)感覺障礙、共濟(jì)失調(diào)、肢體偏癱等癥狀。當(dāng)前醫(yī)學(xué)技術(shù)在該病的治療上，主要通過枕下及上頸髓減壓術(shù)來進(jìn)行治療[1]，但由于小兒身心發(fā)育尚不成熟，給予其相應(yīng)的護(hù)理就顯得更加重要。現(xiàn)對(duì)收治的18例Chiari畸形患兒圍手術(shù)期護(hù)理進(jìn)行總結(jié)分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年1月-2012年1月浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院收治Chiari畸形患兒18例（男11例，女7例），年齡3歲零4個(gè)月～11歲零8個(gè)月。所有患兒均根據(jù)MRI標(biāo)準(zhǔn)確診，小腦扁桃體均疝入椎管內(nèi)，最長(zhǎng)達(dá)到了C3水平。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 術(shù)前護(hù)理 由于小兒的機(jī)體功能尚不健全，且心理承受能力和自控能力均較差，因此術(shù)前護(hù)理應(yīng)將重點(diǎn)放在手術(shù)耐受和患兒體質(zhì)的控制上，同時(shí)提前做好術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防工作[2]。此外，由于小兒的年齡較小，對(duì)不熟悉的環(huán)境和未知的情況均會(huì)產(chǎn)生不同程度的心理恐懼，護(hù)理人員需將有關(guān)情況詳細(xì)告知其家長(zhǎng)，使家長(zhǎng)能夠積極配合護(hù)理和治療工作，并幫助家長(zhǎng)掌握基本的自我護(hù)理方法。同時(shí)做好小兒安撫工作，以親切的笑容感染患兒，消除他們的防備，轉(zhuǎn)移他們的注意力，使他們的心理恐懼得到正確地疏導(dǎo)，更加利于病情治療。

1.2.2 鍛煉呼吸功能，避免呼吸道發(fā)生感染 由于該病會(huì)下疝到頸椎管內(nèi)，對(duì)頸神經(jīng)根和延髓造成壓迫和刺激，進(jìn)而對(duì)患兒的呼吸功能造成直接影響，嚴(yán)重情況下甚至可能導(dǎo)致呼吸困難，為此大部分患兒的肺通氣功能均會(huì)出現(xiàn)不同程度的下降。護(hù)理人員在護(hù)理過程中，需耐心指導(dǎo)患兒掌握深呼吸的方法，幫助其鍛煉呼吸功能，增強(qiáng)其潮氣量，避免術(shù)后出現(xiàn)呼吸衰竭而加重病情[3]。在手術(shù)開展前1周，每日指導(dǎo)患兒通過吹氣球的方法鍛煉呼吸功能，2次/d，30min/次。

1.2.3 準(zhǔn)備頸部制動(dòng)的器材 由于手術(shù)多會(huì)將患兒的枕后和上頸段骨質(zhì)結(jié)構(gòu)切除，顱頸交界的穩(wěn)定性也因此受到了影響，若出現(xiàn)劇烈活動(dòng)就可能導(dǎo)致關(guān)節(jié)出現(xiàn)錯(cuò)位，進(jìn)而致使脊髓受到壓迫給患兒的生命安全和成長(zhǎng)發(fā)育造成極大影響。為此，頸部制動(dòng)就成為了護(hù)理的關(guān)鍵。術(shù)前需將所需要的固定準(zhǔn)備妥當(dāng)，如石膏托和圍領(lǐng)等。圍領(lǐng)應(yīng)當(dāng)盡可能地選擇制作材料具有一定彈性的，其效果更佳；抑或選擇充氣式的橡皮圍領(lǐng)，不僅能夠達(dá)到更好的效果，同時(shí)還能夠提高舒適的。而石膏托通常在術(shù)前2d制作，將其制作為前后2塊，手術(shù)完成后立刻為患兒帶上做好固定工作。

1.2.4 術(shù)后護(hù)理 由于麻醉會(huì)使患者的呼吸受到抑制，對(duì)于Chiari畸形患兒更是如此。但由于術(shù)中分離粘連的蛛網(wǎng)膜時(shí)神經(jīng)根和延髓均會(huì)受到一定的影響，使得患兒的呼吸功能出現(xiàn)大幅度下降，甚至可能出現(xiàn)呼吸衰竭。為此，當(dāng)術(shù)后患兒清醒后仍需為其持續(xù)提供1～2h的氣管導(dǎo)管，并注意對(duì)呼吸道內(nèi)的分泌物進(jìn)行清理。時(shí)刻關(guān)注患兒的呼吸頻率、幅度和血氧飽和度。當(dāng)患兒的呼吸頻率和幅度逐漸恢復(fù)正常且血氧飽和度保持在95%以上時(shí)，即可將氣管導(dǎo)管拔除。若患兒出現(xiàn)呼吸困難且血氧飽和度低于95%時(shí)，應(yīng)同時(shí)給予患兒人工輔助通氣，若情況未得到改善，持續(xù)時(shí)間達(dá)到24h，則必須及時(shí)告知醫(yī)生，給予相應(yīng)處理[4]。

1.2.5 密切關(guān)注刀口滲液，避免腦脊液漏 由于手術(shù)會(huì)將骨質(zhì)結(jié)構(gòu)切除硬膜被完全敞開，在縫合時(shí)也僅是將軟組織縫合，因枕后粗隆處的軟組織較薄，縫合不嚴(yán)密非常容易導(dǎo)致腦脊液漏，甚至可能導(dǎo)致顱內(nèi)感染。為此，術(shù)后護(hù)理人員必須對(duì)傷口處進(jìn)行嚴(yán)密觀察，在發(fā)現(xiàn)有滲液情況時(shí)，必須及時(shí)告知醫(yī)生，協(xié)助其完成相應(yīng)處理。

2 結(jié)果

18例患兒通過正確的治療和細(xì)心護(hù)理，均逐漸痊愈，平均住院時(shí)間14d。18例患兒中未出現(xiàn)任何1例腦脊液漏或刀口感染等術(shù)后并發(fā)癥。

3 討論

由于小兒還處于成長(zhǎng)發(fā)育的階段，身心均還未發(fā)育成熟，因此小兒Chiari畸形與成人也有一定的差異，護(hù)理工作也有別于成人。小兒對(duì)自身疾病認(rèn)識(shí)不深，使得他們的心理非常恐慌，且小兒多好動(dòng)，缺乏自控能力和生活自理能力，這些均給護(hù)理工作帶來了極大的難度[5]。護(hù)士在護(hù)理的過程中，需根據(jù)患兒的個(gè)性特點(diǎn)，給予他們不同的護(hù)理，針對(duì)較為好動(dòng)、不配合的兒童應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注，并囑咐其家長(zhǎng)盡可能地轉(zhuǎn)移他們的注意力，使其能夠安靜地接受治療，避免在活動(dòng)時(shí)感染或?qū)е碌犊跐B液等。此外，以簡(jiǎn)單易懂的言辭向家長(zhǎng)和患兒宣傳教育，使其能積極地配合治療；同時(shí)，術(shù)前術(shù)后均需加大觀察力度，避免因癥狀不典型而耽誤治療。

[1]劉艷，張曉琳.Chiari畸形42例的圍手術(shù)期護(hù)理[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志，2012，25(5)：41-42.

[2]李霞，王春艷.小腦扁桃體下疝畸形的護(hù)理[J].吉林醫(yī)學(xué)，2010，19(29)：17-18.

[3]蘭莉萍，蔡萍.Arnold-Chiari畸形圍手術(shù)期的觀察與護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2011，23(15)：53-54.

[4]葛慶青.Chiari畸形合并脊髓空洞癥的圍手術(shù)期護(hù)理[J].現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)，2012，17(1)：41.

[5]牛秋紅，楊梅.Arnold-Chiari畸形的術(shù)后護(hù)理[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2011，19(29)：24-25.