麻醉患者記憶功能的相關因素分析

郝志海 姚美 陳長香 張新華

術后認知功能障礙(POCD)廣義上說是手術后出現的思維、記憶功能的障礙［1］。POCD可導致康復延遲、并發癥增多，嚴重影響患者的術后恢復和日常生活能力。因此，在對手術患者進行圍手術期康復護理時應重視評定患者的記憶功能。Monk等［2］研究發現青年至老年手術后患者出院時POCD的發生率為30% ～41%，Bedford［3］首次報道老年患者在全麻手術后出現POCD。Johnson等［4］發現中年患者在術后1周內POCD的發生率較高，為19.2%，POCD具體發生機制至今尚未完全清楚，圍手術期間的影響因素錯綜復雜，目前普遍認為POCD發生和發展是一個復雜的、多因素協同作用的結果［5，6］，本研究探討中青年患者術后早期記憶功能障礙的發生情況與相關因素以及不同麻醉方式對記憶障礙的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年2月至8月河北聯合大學附屬醫院普通外科符合入選標準的擇期手術患者233例進行術前術后評測，其中男80例，女153例;年齡18～59歲，平均年齡(43±14)歲;甲狀腺腺瘤35例，甲狀腺癌6例，乳腺纖維腺瘤40例，背部及四肢脂肪瘤9例，大隱靜脈曲張12例，腹股溝疝16例，闌尾炎19例，腸梗阻9例，膽囊炎膽囊結石32例，直腸癌7例，結腸癌11例，胃癌9例，胰頭癌1例。子宮肌瘤15例，附件囊腫12例。ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，術前RBMTⅡ評分≥22分(無記憶障礙者)。術前進行解釋并征得患者同意，簽署知情同意書。排除嚴重的視聽覺障礙、意識障礙無法交流患者;嚴重的心腦血管疾病、高血壓、中樞神經系統、呼吸系統和精神疾患者;既往服用鎮靜藥、抗抑郁藥、抗焦慮藥，藥物或酒精依賴患者;甲亢手術患者。

1.2 方法

1.2.1 一般情況:采用自行設計的流行病學調查表對患者的一般人口學資料、圍手術期情況等進行調查，與患者進行面對面的訪談與測試，包括患者的年齡、性別、體重、文化程度、職業、工作性質、術后睡眠情況等。記錄患者的麻醉方法、麻醉手術時間、術中失血量、術中心率(HR)、脈搏血氧飽和度(SpO2)、心電圖(ECG)、血壓(BP)、術后鎮痛、手術方式、手術分級、術后生命體征等，由調查者根據患者真實情況如實填寫。

1.2.2 記憶功能測試:采用英國 RBMTⅡ中文版［7］，作為記憶障礙的神經心理測評工具，其擁有4個測試模式相同，但記憶材料不同的平行版本A、B、C、D。本研究手術前第1天采用A版本，手術后第1天采用B版本，手術后第3天采用C版本，手術后第7天采用D版本，避免相互間的學習效應。RBMTⅡ包括13個項目，分17個步驟相互穿插評定，內容包括記姓名、被藏物品回憶、預約回憶、圖片回憶、故事即刻回憶、故事延遲回憶、面部再認、路線即刻回憶、路線延遲回憶、信息即刻回憶、信息延遲回憶、定向、日期等。初評分還可換算成篩查分或標準分，每項篩查分即0，1，2分，2分為滿分，1分為較差，0分為差。標準分中信息即刻回憶和信息延遲回憶合并計算，共12項，總分22～24分為正常，17～21分為輕度記憶障礙，10～16分為中度記憶障礙，0～9分為重度記憶障礙。本研究采用了多個難度相近的平行版本，并且在使用中按照隨機化的原則進行，這樣減少了反復測試過程中的練習效應。手術前1 d到病房與患者進行溝通，說明本次研究的目的和過程，征得患者同意和配合，并簽署知情同意書。于患者手術前1 d、手術后第1天(術后24 h后)、手術后第3天、手術后第7天，由1名測試者對患者進行記憶測試。

1.2.3 焦慮狀況評測(SAS)［8］:量表包括 20 個項目，患者根據自身癥狀出現的頻度選擇，每項分4級:其標準為:“1”表示沒有或很少時間有;“2”表示有時有;“3”表示大部分時間有;“4”表示絕大部分或全部時間都有。20個條目中有15項是用負性詞陳述的，按1～4順序評分，有5項是用正性詞陳述的，按4～1順序反向計分。將20個項目的各個得分相加，即得粗分;用粗分乘以1.25以后取整數部分，就得到標準分。SAS標準分的分界值為50分，其中50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，70分以上為重度焦慮。

1.2.4 Wong-Banker面部表情量表法［9］:該方法用 6 種程度不同的面部表情，從微笑、悲傷至痛苦哭泣的圖畫來表達疼痛程度，容易掌握。適用于急性疼痛、老年、小兒、表達能力喪失者。6種表達疼痛程度的表情依次為:0分為不痛，1分為微痛，2分為有些痛，3分為很痛，4分為劇烈疼痛，5分為疼痛難忍。疼痛評估時要求患者選擇一張最能表達其疼痛的表情即為其疼痛的評分。

1.3 統計學分析 應用SPSS 13.0統計軟件，以記憶障礙為因變量，相關因素為自變量進行線性回歸分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 麻醉后患者記憶功能評測情況

2.1.1 術后第1天記憶功能評測情況:233例患者中，無記憶障礙130例(55.8%)，輕度記憶障礙62例(26.6%)，中度記憶障礙39例(16.7%)，重度記憶障礙2例(0.9%);存在記憶障礙103 例(44.2%)。

2.1.2 術后第3天記憶功能評測情況:233例患者中，無記憶障礙199例(85.4%)，輕度記憶障礙29例(12.4%)，中度記憶障礙5例(2.1%)，重度記憶障礙0例;存在記憶障礙34例(14.5%)。

2.1.3 術后第7天記憶功能評測情況:233例患者中，無記憶障礙 219 例(94.0%)，輕度記憶障礙14 例(6.0%)，無中、重度記憶障礙;存在記憶障礙14例(6.0%)。

2.2 麻醉后患者記障礙危險因素的分析 選取術后第1天記憶障礙回歸分析，結果顯示術后疼痛、術后焦慮、術后睡眠紊亂、術中失血量、麻醉時間、麻醉方式、年齡是術后記憶障礙發生的相關危險因素，差異有統計學意義(P＜0.05或＜0.01)。見表1。

表1 麻醉后記憶障礙的相關危險因素分析

3 討論

本研究不同麻醉方式術后第3天記憶障礙的發生率為14.5%，術后第7天記憶障礙的發生率為6.0%，中老年非心臟全麻手術認知功能障礙的發生率為62.5%，術后第7天為40%。與本實驗選取的不同麻醉方法(LA、TIVA、SA、EA、IICA)有關，并與測試工具敏感度高有關。表明麻醉方式對術后記憶障礙的發生有一定的影響，麻醉藥物對認知功能的影響作用時間短暫［10］，會使患者術后記憶功能一過性受損，呈一過性反應［11］。

記憶具有的功能和特性決定了人的記憶功能往往會受到情緒、環境、自身的內部狀態、年齡等多種因素綜合作用的影響。術后記憶功能障礙是多種因素綜合作用的結果。

本研究選取術后第1天進行記憶障礙的危險因素分析，結果表明患者術后記憶功能與多種因素有關，術后疼痛、術后焦慮、術后睡眠紊亂、術中失血量、麻醉時間、麻醉方式、年齡是發生術后記憶障礙的危險因素。其中年齡、麻醉方式、麻醉時間已多次被認定為POCD的風險因素。

術后疼痛尤其是在術后48 h期間，是所有患者術后最常見的主訴癥狀，是與實際或潛在組織損傷有關的不愉快的感覺及情感上的體驗［12］。有報道，術后疼痛是早期術后認知功能障礙發生的危險因素［13］。李麗萍［14］在研究中也證實術后認知功能的改變與術后疼痛有一定的關系。Heyerf等［15］研究顯示，術后第1天的神經心理學測試成績的降低與術后劇烈疼痛相關。

焦慮是患者術后常見的情緒障礙，是圍手術期的一種負性情緒反應。本研究結果顯示術后的焦慮狀態是患者的術后記憶障礙發生的相關危險因素。研究發現，積極情緒促進認知活動，而消極情緒破環、瓦解、阻斷認知活動［16］。

Close等［17］調查發現，術后睡眠紊亂的發生率和手術的過程相關，手術時間越長，手術后睡眠紊亂的發生率也越高，術后睡眠紊亂的程度也越嚴重。主要表現為晝夜顛倒、入睡困難、醒后頭痛等［18］。多項通過睡眠剝奪的動物實驗表明:在睡眠過程中記憶會在海馬和新皮質之間轉化，與記憶有關的某些生化物質受睡眠的影響，從而影響記憶功能的正常發揮［19］。本研究結果顯示睡眠紊亂是術后記憶障礙的另一個危險因素與上述報道相一致。

手術作為一個系統性的反應，手術中的失血和組織損傷，可引起神經炎性反應，能直接影響患者的預后。Cohendy等［20］認為，圍術期血容量、輸血量、術后疼痛與POCD密切相關。在本研究中術中失血量是記憶障礙發生的又一個危險因素。可能與術中失血導致腦組織的供血減少，影響了與記憶相關的突觸聯系通路，使記憶功能受到影響。本研究顯示麻醉方式與術后早期的記憶功能障礙有關。Muller等［21］認為:手術類型、麻醉時間是POCD的危險因素，長時間手術和全身麻醉術后可能存在著認知功能紊亂，隨手術類型和全身麻醉持續時間的不同，術后認知功能損害的程度不等，嚴重者可高達60%［22］。已有文獻報道麻醉時間延長是POCD的影響因素之一［23］，與本研究結果一致。可能是因為隨著麻醉時間延長，術中失血增多，另外所用的各種吸入麻醉藥、靜脈麻醉藥量都會相應增加有關。

高齡是POCD的絕對影響因素已得到國內外專家學者的公認。老年人POCD已得到多項研究證實，Monk等［2］研究報道中年人POCD也有一定的發生率。本研究結果顯示年齡是術后第1天患者發生記憶障礙的相關因素。

1 Tsai TL，Sands LP，Leung JM.An update on postoperative cognitive dys-function.Adv Anesth，2010，28:269-284.

2 Monk TG，Weldon BC，Garvan CW，et al.Predictors of cognitive dysfunction after major noncardiac surgery.Anesthesiology，2008，108:18-30.

3 Bedford PD.Adverse cerebral effects of anaesthesia on old people.Lancet，1955，269:259-263.

4 Johnson T，Monk T，Rasmussen LS，et al.Postoperative cognitive dysfunction in middle-aged patients.Anesthesiology，2002，96:1351-1357.

5 陳明華.麻醉方式和S100β蛋白與老年患者腹部手術后認知功能障礙的關系.現代醫藥衛生，2009，25:867-868.

6 常玉林，楊森.異丙酚和七氟醚對老年患者術后認知功能的影響.河北醫藥，2011，33:2298-2299.

7 尤春景，韓韶華，許濤.Rivermead行為記憶測驗的信度和效度.中國康復，2003，18:344-347.

8 戴曉陽主編.常用心理評估量表手冊.第1版.北京:人民軍醫出版社，2010.153-156.

9 王曙紅主編.臨床護理評價量表及應用.第1版.長沙:湖南科學技術出版社，2011.151.

10 Sneyd JR，Andrew CJ，Tsubokawa T.Comparison of propofol/remifentanil and Sevoflurane/remifentanil for maintenance of anaesthesia for elective intracranial surgery.Br J Anaesth，2005，94:778-783.

11 馮霞，劉克玄，林世清，等.靶控輸注全憑靜脈麻醉與靜吸復合麻醉對術后認知功能影響的比較.中山大學學報(醫學科學版)，2006，27:217-220.

12 徐啟明主編.臨床麻醉學.第1版.北京:人民衛生出版社，2005.171-175.

13 余汝森，宋仕華.三種不同麻醉維持方式對老年患者術后認知功能障礙的影響.中國基層醫藥，2012，19:1702-1703.

14 李麗萍，江曉，葛衡江.術后疼痛與老年患者術后早期認知功能的影響.重慶醫學，2009，38:1802-1804.

15 Heyerf EJ，Sharma R，Winfree CJ，et al.Severe pain confounds neuropsychological test performance.J Clin Exp Neuropsychol，2000，22:633-639.

16 杜建政，高妍春.情緒對錯誤記憶的影響.心理科學，2008，31:571-574.

17 Close SJ.Patients night-time pain，analgesic Provision and sleep after surgery.Int J Nur Stud，1992，29:381-392.

18 秦巖，李學旺，黃席珍.維持血透患者合并睡眠紊亂疾患情況調查.華中醫學雜志，1998，22:267-268.

19 劉彤，徐淑梅.睡眠剝奪對大鼠學習能力和海馬乙酰膽堿含量的影響.臨床和實驗醫學雜志，2007，6:12-13.

20 Cohendy R，Brougere A，Cuvillon P.Anesthesia in the older patient.Curr Opin Clin Nutr Metab Care，2005，8:17-21.

21 Muller SV，Krause N，Schmidt M，et al.Cognitive dysfunction after abdominal surgery in elderly patients.Z Gerontol Geriatr，2004，37:475-485.

22 Parikh SS，Chung F.Postoperative delirium in the elderly.Anesth Analg，1995，80:1223-1232.

23 蔡一榕，薛張剛，朱彪.患者術后認知功能障礙的危險因素分析.臨床麻醉學雜志，2006，22:608-610.