腦卒中患者非體外循環冠狀動脈旁路移植術后早期再發急性腦血管意外的危險因素分析

王濱 賈明 劉楠 萬久賀 周嘯 羅智敏 閆曉蕾 周曄 賈士杰

冠狀動脈旁路移植術(CABG)后腦卒中是心臟外科術后嚴重并發癥，發病率2% ～5%［1］。盡管近年開展的非體外循環冠狀動脈旁路移植手術(OPCAB)減少了術后腦卒中的發生，然而心臟手術后神經系統損害仍被視為術后最重要的危險因素之一［1］，且術前有腦卒中史的高危患者OPCAB術后再發腦血管意外的發病率是術前無腦卒中者的數倍［2］。研究術前有腦卒中史的高危患者術后早期腦血管事件的危險因素將非常有意義。急性腦血管意外(CVA)具有高發病率、高致殘率和高死亡率等特點。包括腦梗死、腦出血、蛛網膜下腔出血及短暫性腦缺血發作等，不僅造成在重癥監護室的治療時間以及總住院時間延長，而且會由于急性腦血管意外本身具有的高死亡率而增加手術死亡率［3，4］。本文回顧我院468例OPCAB術前具有腦卒中史的患者資料，對其術后早期再發急性腦血管意外的危險因素及臨床特點進行研究，繼而探討針對性預防和治療措施，降低病死率及致殘率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2010年1月至2012年9月在首都醫科大學附屬北京安貞醫院行OPCAB手術且術前有腦卒中病史的患者，共468例，其中男347例，女121例;年齡44～87歲，平均年齡(66.7±7.2)歲。納入標準:行OPCAB手術且術前有腦卒中病史的患者，并排除具有慢性腎功能衰竭病史、二次手術史及術中或術后行體外膜肺氧合(ECMO)輔助的患者，且所有患者均于術前冠狀動脈造影中探查升主動脈未發現異常者。根據OPCAB術后早期是否出現新發急性腦血管意外分成2組。

1.2 臨床資料 收集患者一般情況(包括年齡、性別、體重指數、高血壓、糖尿病、吸煙、飲酒及高脂血癥)、實驗室檢查(血脂、血糖、同型半光氨酸)、超聲心動、外周血管病史、神經影像資料、冠狀動脈旁路移植血管數目、術后急性心肌梗死和術后低血壓、術后房顫及術后急性腦血管意外等手術相關資料。其中術后急性心肌梗死、術后低血壓、術后房顫及再發急性腦血管意外發生時間為手術后入住ICU期間，呼吸機輔助時間為到達ICU至拔出氣管插管的時間，術后低血壓為收縮壓低于90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)且持續30 min以上。

1.3 急性腦血管意外及頸動脈重度狹窄的判定標準［5］術后新發急性腦血管意外指術后入住ICU期間發生的腦血管病事件，包括腦梗死、腦出血和TIA。急性腦血管意外的診斷參照中華醫學會第四屆腦血管病學術會議修訂的“各類腦血管疾病診斷要點”，并經MRI或CT證實。術前頸動脈狹窄經DSA及頸部血管超聲檢查提示狹窄≥70%判定為重度狹窄。

1.4 OPCAB手術步驟 OPCAB采用靜脈吸入復合全身麻醉，常規手術方法，在全身麻醉下正中開胸手術，左前降支旁路使用左乳內動脈，升主動脈至鈍緣支及后降支旁路使用大隱靜脈。術中于升主動脈置入EncloseⅡ主動脈近端吻合器使吻合器吻合大隱靜脈于升主動脈上。

1.5 統計學分析 應用SPSS 11.5統計軟件，計量資料以表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，并進行多因素Logistic回歸分析(向后消元backward elimination)，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組術前一般資料比較 468例患者根據術后有無再發急性腦血管意外分為2組。對2組進行單因素分析，年齡、性別、體重指數、吸煙、高血壓、糖尿病、血脂異常、房顫史、心肌梗死史、慢性阻塞性肺疾病史等方面差異無統計學意義(P＞0.05);術前雙側頸動脈重度狹窄及左心室射血分數≤35%者差異有統計學意義(P＜0.01)。見表1。

表1 2組患者術前一般資料比較 例(%)

2.2 2組患者手術及術后資料分析 術后早期再發急性腦血管意外52例(11.1%)，其中腦梗死39例，腦出血2例，短暫性腦缺血發作(TIA)11例。2組旁路移植血管數目差異無統計學意義(P＞0.05)，而呼吸機輔助時間 ＞48 h、入 ICU時間 ＞48 h、住院時間、病死率、術后急性心肌梗死、術后房顫及低血壓發生率差異有統計學意義(P＜0.05或＜0.01)。見表2。

表2 2組患者術后臨床資料比較

2.3 術后早期再發急性腦血管意外危險因素分析 52例術后早期再發急性腦血管意外的時間均為術后48 h內，平均(38.7±5.4)h。術后急性心肌梗死、術后房顫和術后低血壓均發生在術后36 h內，且均發生于再發急性腦血管意外前。術后早期再發腦梗死及腦出血位置與術前同側22例，對側16例，雙側3例。多因素Logistic回歸分析結果顯示，術前雙側頸動脈重度狹窄、術前左心室射血分數≤35%、術后急性心肌梗死、術后房顫及術后低血壓是術后早期再發急性腦血管意外的獨立危險因素。并與術后再發腦梗死及腦出血的位置無明顯相關性。見表3。

表3 腦卒中患者OPCAB術后早期再發急性腦血管意外Logistic多元回歸分析 n=468

3 討論

Schachner等［6］研究了影響術后新發腦卒中的危險因素，結果示術前腦卒中病史為其獨立危險因素。因此，具有腦卒中病史患者可能更容易在心血管病手術后出現相關并發癥，但對具有腦卒中史的高危患者在CABG術后早期再發腦血管意外的報道很少。我們研究中納入468例OPCAB術前具有腦卒中史患者進行回顧性研究，52例術后早期再發急性腦血管意外(11.1%)，均發生在術后48 h內。術后再發急性腦血管意外明顯高于CABG術后腦卒中的發病率2.1% ～5.2%［7］。

EncloseⅡ主動脈近端吻合器在非體外循環冠狀動脈搭橋術中的應用不影響升主動脈對全身臟器的血液供應，并以極少的失血和極低的主動脈損傷而完成橋吻合，具有良好的安全性和穩定性，明顯降低術后腦血管并發癥發生率［8］。此新技術的應用，近期療效明顯，遠期預后有待進一步隨訪。

心臟手術后神經系統損害的病理生理機制是由再灌注損傷所導致的神經細胞變化和微栓塞［9］。有研究報道主動脈部位病變或原有頸動脈狹窄或閉塞病史易造成腦梗死［10］。本次研究示雙側頸動脈重度狹窄合并腦卒中史患者OPCAB術后早期再發急性腦血管意外的發病率為21.2%，與術后無再發腦血管意外組差異有統計學意義(P＜0.01)，且多因素logistic回歸分析結果顯示 OR=6.338，95%CI:2.283 ～21.019，是其獨立危險因素。頸動脈重度狹窄患者可能通過血壓升高、側支循環等方式進行代償，進行OPCAB術后，由于術后血壓降低等因素，因此患者更容易并發急性腦血管病事件。

房顫是心源性腦卒中的首要致病因素，增加腦卒中患病風險。CABG術后房顫的發生率為5% ～40%，OPCAB術后房顫發生率為0～26%，常發生在術后2～3 d，具有自限性［11］。有研究證實，心臟外科術后房顫是術后腦卒中的危險因素，首次房顫與腦卒中間隔21.3 h，腦卒中之前有2.5次房顫發作［12］。

心肌梗死和腦卒中在一定條件下屬于同源性疾病，因為動脈粥樣硬化是包括心臟和腦血管在內的全身性血管疾病，往往在急性心肌梗死時合并腦卒中，其發生率為8.6%［13］。心肌梗死病史是既往曾患缺血性腦卒中患者住院(非腦卒中原因入院)期間再發腦卒中的唯一有顯著統計學意義的危險因素。有冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者腦梗死發生率比無冠心病者高5倍［13］。急性心肌梗死合并腦卒中者，急性期往往存在再卒中的高發性。

本研究結果顯示，左心室射血分數≤35%和術后低血壓是術后早期再發腦卒中的危險因素。左心室射血分數降低及低血壓均會使腦灌注壓下降，尤其是術前具有腦卒中史者，腦動脈硬化較嚴重，可能合并顱內外血管狹窄，更需要較高的血壓來維持腦灌注。本組468例均為術前腦卒中患者，顱內外血管狹窄的可能較大，對血壓降低更為敏感。

本研究中52例術后早期再發急性腦血管意外均發生于術后48 h內，其中術后急性心肌梗死、術后房顫及術后低血壓發生在術后36 h內，并均發生于急性腦血管意外之前，多因素Logistic回歸分析顯示術前雙側頸動脈重度狹窄、術前左心室射血分數≤35%、術后急性心肌梗死、術后房顫及術后低血壓與術后早期再發急性腦血管意外有顯著相關性。52例術后再發急性腦血管意外者呼吸機輔助時間＞48 h、入ICU時間＞48 h及病死率的病例數均較術后無腦卒中者多，住院時間也明顯長于術后無腦卒中者，說明術后早期再發急性腦血管意外者術后恢復更差。

綜上所述，腦卒中史患者OPCAB術后早期再發急性腦血管意外的危險因素包括術前雙側頸動脈重度狹窄、術前左心室射血分數≤35%、術后急性心肌梗死及術后房顫和低血壓。術后早期再發急性腦血管意外者的呼吸機輔助時間、入住ICU時間及住院時間均長于無再發腦卒中者，其病死率亦高于無再發腦卒中者。如果能進行前瞻性的研究并且術前評估高危患者的腦血管儲備功能，對預防術后早期再發腦卒中更有意義。且圍術期嚴密血流動力學監測、減少血壓波動及加強對新發房顫的抗凝治療，對于減少術后早期腦血管意外的發生具有積極意義。

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