微創軟通道引流治療高血壓小腦出血的療效評價

王乃柱

我院采用四步三線三維后顱窩血腫簡易定位法［1］定位血腫后，進行微創軟通道穿刺引流術，治療高血壓小腦出血患者35例，與同期保守治療14例患者進行對比，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2005年4月至2011年7月高血壓小腦出血患者49例，男31例，女18例;依據治療方式及時機不同分為3組，保守治療組14例，年齡(60±8)歲;6 h內完成手術為超早期組13例，年齡(23±8)歲;24 h內完成手術為早期組22例，年齡(57±3)歲。既往有明確高血壓病史27例，高血壓病史不詳12例，既往有其他部位腦出血病史2例。合并冠心病14例，糖尿病7例，合并慢支肺氣腫4例。

1.2 手術指征 經顱腦CT檢查，顯示小腦橢圓型或斑片狀高密度影，可見占位效應，第四腦室受壓變形或幕上梗阻性腦積水。出血量根據多田公式計算:出血量(ml)=長徑(cm)×寬徑(cm)×血腫層面數(cm)×π/6。血腫量＞14 ml進行手術治療。破入腦室者保守組6例，均無腦積水征象;超早期組10例，造成腦積水6例;早期組16例，造成腦積水者7例(本文所有血腫量均未將腦室內血腫量計算在內)。

1.3 手術時機 血腫量＜10 ml，癥狀輕微，及血腫在10～15 ml家屬要求采取保守治療者入保守組;達到手術指征，6 h內完成手術入超早期組;＞6 h，于24 h內完成者入早期組;手術時距發病時間＞24 h，以及治療期間或出院后6個月內死亡未能隨訪者均未列入本次分組討論范圍。

1.4 手術方法 患者健側臥于CT檢查床上，調整體位，使CT掃描基線為EM基線，CT掃描采用四線三步三維后顱窩血腫快速定位法對血腫，穿刺點及穿刺徑路定位。定位成功后，采用局部浸潤麻醉，根據事先所作定位點與估算穿刺徑路，手錐錐顱，錐通顱骨后，用銳針刺破硬腦膜，用導針置遠端帶有側孔的引流管于血腫腔中心，退出導針，用5 ml注射器抽吸血腫，為預防再出血，抽吸時避免過分用力，首次抽出血腫不過分強調多抽，抽出血腫液態部分后，多即可有效緩解顱壓，過分的負壓，反倒增加再出血危險，我們經驗首次抽吸血腫量下降1/3～1/2即可。小腦出血患者由于手術體位關系，手術時間越短越好，故不強調0.9%氯化鈉溶液沖洗以盡量縮短手術時間。調節引流管頭端使其距血腫壁0.5 cm，妥善固定引流管，連接無菌引流袋，外敷無菌紗布包扎，回病房后，根據患者反應、引流情況及術后12～24 h復查CT影像，應用尿激酶1～2萬U注入血腫腔，一般每天1～2次，閉管2～4 h后開放引流，約72 h后腦內血腫可大部清除。進行24 h閉管實驗，患者耐受后可拔管。腦室引流待血腫腔引流管去除后，根據腦室血腫吸收情況，合適時間拔出，一般小于7 d，本組最長為12 d。

1.5 統計學分析計量資料以表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

3組治療72 h血腫量與治療前比較，差異有統計學意義(P＜0.05)，超早期組與早期組治療前血量腫差異無統計學意義(P＞0.05)。保守組與其他2組比較，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 3組患者血腫量比較ml，±s

表1 3組患者血腫量比較ml，±s

注:與治療前比較，*P ＜0.05;與保守組比較，#P ＜0.05

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3 討論

高血壓小腦出血占高血壓腦出血的10%［2］，而出血后破入腦室的發生率近20%［3］。由于小腦位居后顱凹、其上面借小腦幕與大腦枕葉相隔，空間狹小，四腦室居于其間。它的出血除損害小腦平衡功能以外，血腫占位對腦干生命中樞還構成嚴重威脅。顱內壓急劇升高，很快昏迷，呼吸表淺不規則，瞳孔散大，腦疝形成而突然死亡，一旦合并血腫破入四腦室，梗阻性腦積水形成則病情進展更為迅速，腦疝形成更早，突然死亡幾率更大。

2007年AHA/美國卒中學會(ASA)公布的最新版成人自發性ICH治療指南中認為:小腦出血＞3 cm(依照多田公式可換算為＞13.5 ml)的患者如神經功能進行性惡化或腦干受壓和(或)腦室梗阻引起腦積水，應盡快手術清除血腫。

文獻報告血腫形成30 min后，其周圍腦實質出現海綿樣變性(海綿層)，3 h后海綿層變得廣泛，6 h后靠近血腫的腦實質出現壞死(壞死層)，壞死層外側的腦實質的小血管，特別是靜脈周圍出現環狀或片狀出血灶的出血層，再外為海綿層，隨著時間的延長，壞死層、出血層、海綿層不斷向周圍腦組織擴展，12 h后壞死層與出血層融合成片［4］。由于血腫的機械壓迫、各種血液成份的浸潤、局部壓力的增高，周圍腦組織內發生小血管受壓、血液循環障礙、血管通透性增加和紅細胞外漏使周圍腦組織壞死逐漸出現，組織壞死則其功能喪失為不可逆，因壞死層多在6 h后出現，所以早期清除血腫阻止壞死層的出現或增大是神經機能恢復的前提。同時顱內血腫周圍腦水腫多在出血7～8 h左右出現，24～48 h達到高峰。超早期清除血腫，可顯著減少腦水腫的形成和范圍。超早期治療，腦水腫輕，腦壓相對低，血腫清除過程中受顱內壓影響小，液化劑、止血劑分散易，作用充分，血腫清除容易。超早期即在腦出血6 h內實施微創血腫引流術，在大腦半球出血的治療中取得良好療效。有報道超早期(發病6 h內)、早期(發病24 h內)手術能降低病死率，改善生存質量［5］。另報道在臨床神經功能缺損的恢復(特別是語言和肢體肌力)以及總體轉歸方面，微創血腫引流術優于單純保守治療，并且住院時間縮短［6］。而超早期是手術的最佳時間窗。

本研究表明，超早期組和早期組術前與術后72 h血腫量對比，血腫明顯減少(P＜0.05)，而保守組入院血腫量與治療72 h對比，血腫有所增大(P＜0.05);而保守組與手術組對比，保守組發病后血腫明顯少于手術組(P＜0.05)，治療72 h血腫量大于手術組。手術組在原始血腫量較多的情況下，可迅速在72 h內將血腫量降至低于保守組水平，有效的在腦疝或腦嚴重受壓前清除血腫，減輕腦組織的受壓程度，可以最大程度保護周圍腦組織的功能，從而對減輕致殘率，改善患者生存質量有至關重要作用。所以超早期、早期微創軟通道引流，治療小腦出血安全有效，具有實用性和安全性，值得推廣。

同時超早期組與早期組再出血率，和其他嚴重并發癥發生率并無明顯增加，我們更主張超早期手術。但臨床治療過程中，能否實施超早期手術要受到多種因素制約。所以本研究中超早期手術比例并不高。主要制約因素:(1)患者發病到就診時間;(2)入院接診到明確診斷，?？漆t生接診患者所需時間;(3)與家屬溝通談話，到家屬確定行手術治療時間;(4)完成術前所有準備所需時間;(5)手術所需時間?；颊呔驮\所需時間，無法改變［7］。本研究中22例早期手術患者，有7例就診時超過6 h。5例患者發病初6 h內血腫量，未達到手術指征，治療過程中，病情逐漸惡化，達到手術標準時，時間已過超早期時間窗。這些是早期組數量較多的重要因素。經驗如下:(1)要有高素質的急診急救和影像診斷隊伍，有危重患者的急救綠色通道，急診與專業科室有順暢的溝通渠道。(2)專業科室有搶救流程和規范，與家屬談話，迅速的藥物治療和完成術前檢查、準備，人員分工明確，快捷有序。(3)與患者家屬談話講求技巧，很多時間在家屬的猶豫、商討中浪費，本研究中有5例入院雖未超過6 h，但家屬商議時間長，錯過超早期手術時機。溝通時要準確說明病情，言語簡潔明了，風險介紹得當。(4)遇危及患者，可在影像科或急診科就地搶救，進行術前準備，盡可能減少患者搬動轉運所需時間。(5)成熟、精確地血腫定位方法和手術技巧。我科采用的四線三步三維后顱窩血腫快速定位法和微創軟通道血腫引流術。定位快速準確，操作簡單，無需特殊設備，術前準備至手術成功吸出血腫時間短，療效確切。在有CT和血腫引流經驗的醫院均可開展推廣。

1 王乃柱，夏化文.四步三線后顱窩血腫快速定位法及臨床應用.中國介入放射學，2010，10:593-594.

2 胡長林，呂涌濤，李志超主編.顱內血腫微創清除技術規范化治療指南.第1版.北京:中國協和醫科大學出版社，2003.129.

3 王忠誠主編.神經外科手術學.第1版.北京:科學出版社，2000.360-361.

4 Nath FP.Early hemodynamic changes in experimental intracerebral hemorrhage.J Neurosurg，1986，65:679-703.

5 李勝利.高血壓腦出血微創手術不同治療時機對療效及預后的影響.河北醫藥，2012，34:3572-3574.

6 牛建平，秦志剛，朱萬安，等.高血壓基底節腦出血治療方式及預后的對比研究.中風與神經疾病雜志，2011，7:647-649.

7 尹海貴，許光濤，牛莉娜，等.超早期三維定位穿刺抽吸手術治療小腦出血.河北醫藥，2001，34:1062.