環氧合酶-2對宮頸癌患者預后的影響

劉平 段愛紅 張莉華 李麗 劉香梅 趙京梅 辛華棟

宮頸癌是最常見的婦科惡性腫瘤之一，對患者身心健康及對社會的危害極大。全世界每年有50萬新增宮頸癌病例，死亡病例約27.5萬［1］。環氧合酶-2(COX-2)是前列腺素合成過程中的限速酶，其催化產物具有促炎、抗細胞凋亡等作用，有利于惡性腫瘤的發生發展、侵襲及轉移［2］，COX-2在多種惡性腫瘤組織中表達異常增高，并被認為與不良預后有關。本研究通過回顧性分析的方法，分析COX-2與宮頸癌患者預后的關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2004年3月至2009年12月在河北省邯鄲市中心醫院婦科住院治療的宮頸癌患者92例為研究對象，所有病理切片請兩位資深病理科醫師復核，臨床病理資料完整。年齡26～80歲，中位年齡46歲。按照國際婦產科聯盟(FIGO)宮頸癌臨床分期標準［3］進行分期:Ⅰ～Ⅱ期73例，Ⅲ期19例。病理類型:鱗癌75例，腺癌8例，其他9例(腺棘細胞癌6例，透明細胞癌1例，小細胞未分化癌2例)。高分化16例，中低分化76例。根據婦科檢查判斷:病灶直徑≥4 cm 33例，＜4 cm 59例。宮旁脈管浸潤或瘤栓:有脈管浸潤或瘤栓30例，無脈管浸潤或瘤栓62例。顯微鏡下判斷:≥1/2肌層為深肌層浸潤，深肌層浸潤38例，＜1/2肌層浸潤54例。盆腔淋巴結轉移38例，無盆腔淋巴結轉移54例。免疫組化COX-2陽性56例，陰性36例。

1.2 免疫組化結果判斷 采用免疫組化SP法進行實驗檢測。羊抗人COX-2多克隆抗體、即用型羊S-P kate檢測試劑、DAB顯色試劑盒、S-P試劑盒均為北京中山生物技術有限公司產品。COX-2陽性細胞為胞漿內出現棕黃色顆粒。根據文獻，按陽性細胞百分比及陽性細胞染色強弱評分(immunohistochemical scores，。a 代表陽性細胞百分比:a=0，無陽性細胞;a=1，陽性細胞為1% ～10%;a=2，陽性細胞為11% ～50%;a=3，陽性細胞為51% ～80%;a=4，陽性細胞為81%以上。b代表陽性細胞染色強弱:b=0，陰性;b=1，弱陽性;b=2，中度陽性;b=3，強陽性。IHS 0分為(－);IHS 1～4分為(+);IHS 5～8分為(++);IHS 9～12分為(+++)。每張切片均以IHS評價得分情況。每批染色均同步設立對照，以PBS液代替一抗為陰性空白對照，以已知COX-2陽性的肺癌切片為陽性對照。

1.3 隨訪 通過電話、門診復查、書信等方式對患者進行隨訪，從確診之日起隨訪，生存期以月為計算單位，中位隨訪時間37個月(8～69個月)。隨訪期內，共死亡14例，死于宮頸癌復發13例，占14.13%(13/92)，死于其他原因1例。失訪4例，失訪者自失訪之日按截尾數據處理。

1.4 統計學分析 應用SPSS 13.0統計軟件，計數資料采用χ2檢驗，Kaplan-Meier法計算生存率并繪制生存曲線，組間生存率的比較采用log-rank檢驗，COX比例風險模型進行多因素分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3年生存率 92例中共死亡14例，其中死于局部復發7例，死于遠處轉移4例，死于局部復發合并遠處轉移3例，死于腦血管意外1例。全部患者3年生存率為82.0%。92例患者生存曲線見圖1。

圖1 92例宮頸癌患者的生存曲線

2.2 影響預后的單因素分析Log-rank檢驗顯示 腫瘤分化程度、分期、淋巴結轉移、病灶直徑、宮旁浸潤或脈管瘤栓、COX-2陽性與預后顯著相關(P＜0.05)，而年齡、病理類型、治療方式、宮頸肌層浸潤深度與預后無顯著相關(P＞0.05)。見表1。COX-2在92例宮頸癌中的陽性表達率為60.87%(56/92)，生存曲線見圖2。

表1 影響92例宮頸癌預后的單因素分析

圖2 COX-2表達情況的生存曲線

2.3 影響預后的多因素分析 淋巴結轉移、宮旁浸潤或脈管瘤栓、COX-2陽性對宮頸癌預后的影響差異均有統計學意義(P＜0.05)，是獨立預后因素。而年齡、病理類型、組織分化程度、臨床分期、病灶直徑、治療方式、宮頸肌層浸潤深度對宮頸癌預后的影響無統計學意義。見表2(只顯示有意義的因素)。

表2 影響92例宮頸癌患者預后的單因素分析結果

3 討論

多數文獻報道淋巴結轉移、腫瘤直徑、深肌層浸潤、脈管內瘤栓、宮旁組織浸潤、病理類型、手術切緣陽性，與早期宮頸癌術后預后有關。淋巴結轉移是宮頸癌的主要轉移途徑，是重要的不良預后因素［5］，本研究結果支持以上結論。腫瘤細胞通過淋巴管擴散到區域淋巴結是癌細胞侵襲性的重要表現，在癌組織切片中可見未成熟期淋巴管，在這些淋巴管中經常可見到成簇的腫瘤細胞，提示腫瘤誘導的淋巴管生成可能是轉移進展的重要因素［6］。宮頸腫瘤直徑越大，期別越晚，通過宮旁新生毛細血管及淋巴管浸潤轉移的幾率越高，出現深肌層浸潤、宮旁組織浸潤、脈管瘤栓、淋巴結轉移的幾率越高，以上惡性生物學行為與宮頸癌預后密切相關。國外文獻報道間質深浸潤、脈管浸潤以及盆腔淋巴結轉移是影響宮頸癌預后的三大病理高危因素［7］。本研究單因素分析顯示:臨床分期、腫瘤直徑、病理分化、淋巴結轉移與宮頸癌預后密切相關，與文獻報道［8］一致。臨床分期是影響宮頸癌預后的重要因素和指導分層治療的重要參數［9］，瘤體直徑≥4 cm 者預后較差(B=2.757，P=0.000)［10］。2009年FIGO新分期中，腫瘤直徑作為分期依據，由此產生的ⅠB2期及ⅡA2期(腫瘤直徑＞4 cm)在2012年NCCN宮頸癌臨床實踐指南中制訂了針對性的治療方案。由此可見臨床分期及瘤體直徑與宮頸癌預后密切相關。

國內外文獻報道:COX-2與胰腺癌、子宮內膜癌、非小細胞肺癌、鼻咽癌、胃癌、乳腺癌、膀胱移行細胞癌、口腔癌、口咽癌、淋巴瘤、鼻咽癌的預后密切相關，且為獨立預后因素。大多數研究報道:COX-2高表達是預后差的標志，少有學者認為COX-2無預后價值［11］。國內外對COX-2與宮頸癌預后關系的報道少見。本研究結果顯示:92例宮頸癌患者中，COX-2陽性病例56例(56/92)，COX-2陰性患者3年OS為95%，陽性患者3年OS 為73%，二者之間差異有顯著性(χ2=6.992，P=0.008)。多因素分析中與淋巴結轉移、宮旁浸潤及脈管轉移同為獨立預后因素。前期研究顯示:COX-2在有淋巴結轉移、有宮旁或脈管浸潤、深肌層浸潤的宮頸癌病例中陽性表達率明顯升高，有統計學意義，提示COX-2在宮頸癌侵襲轉移能力和促進腫瘤血管形成方面發揮一定作用［12］。COX-2通過影響細胞的生長，促進腫瘤新生血管形成［13］，增強腫瘤細胞的浸潤能力，抑制腫瘤細胞凋亡，影響免疫監視等方面促進腫瘤的生長和蔓延。多項研究表明淋巴管密度與淋巴結轉移率呈正相關。VEGF-C可以誘導淋巴內皮細胞增殖，增加腫瘤周圍功能性淋巴管面積而促進淋巴轉移，也可促進腫瘤生長。Gallo等［14］研究表明，頭頸部腫瘤中，COX多元回歸分析顯示COX-2過表達是最有意義的預后因子。王滔明等［15］研究顯示:COX-2在伴有淋巴結轉移或血管浸潤胃癌中的表達率明顯高于不伴有淋巴結轉移或血管浸潤者。可見，胃癌中COX-2過表達與淋巴結受累、血管浸潤密切相關，促使胃癌淋巴結轉移和血管浸潤，提示患者預后不良，這與國外文獻報道［16］一致。

綜上所述，淋巴結轉移、宮旁或脈管浸潤、COX-2是宮頸癌的獨立預后因素。重視有淋巴結轉移及宮旁或脈管浸潤患者的綜合治療，手術徹底規范切除宮旁組織及淋巴結，有利于提高生存率。COX-2與宮頸癌的發生發展、浸潤轉移及預后密切相關，可作為宮頸癌預后監測的指標之一，對評估預后及指導臨床治療將發揮積極的作用。

1 Aoki Y，Sasaki M，Watanabe M，et al.High-risk group in nodepositive patients with stage Ib，IIa，and IIb cervical carcinoma after radical hyster-ectomy and postoperative pelvic irradiation.Gynecol Oncol，2000，77:305-309.

2 Trifan OC，Hla T.Cyclooxygenase-2 modulates cellular growth and promotes tumorigenesis.J Cell Mol Med，2003，7:207-222.

3 豐有吉，沈鏗主編.婦產科學.第2版.北京:人民衛生出版社，2012.327-328.

4 歐陽艷瓊，吳緒峰，陳惠禎，等.宮頸癌組織中環氧合酶-2和誘生型一氧化氮合酶的表達及其意義.現代婦產科進展，2003，12:364.

5 Denschlag D，Gabriel B，Mueller-Lantzsch C，et al.Evaluation of patients after extraperitoneal lymph node dissection for cervical cancer.Gynecol Oncol，2005，96:658-664.

6 Sebastian FS，Guenther B，Klaus A.Prognostic value of lymphangiogenesis and lymphovascular invasion in invasive breast cancer.Ann Surg USA，2004，240:306.

7 Ho CM，Chien TY，Huang SH，et al.Multivariate analysis of the prognostic factors and outcomes in early cervical cancer patients undergoing radical hysterectomy.Gynecol Oncol，2004，93:458-464.

8 陸曉楣，李晶，劉暢浩，等.年輕宮頸癌患者的病理特點和預后分析.中國婦產科臨床雜志，2011，12:10-13.

9 李華，章文華.子宮頸腺癌159例預后影響因素分析.中華婦產科雜志，2005，4:235-238.

10 胡爾西旦·尼牙孜，忙尼沙·阿布都拉，張蕾.年輕宮頸癌患者預后因素分析.中華實用診斷與治療雜志，2012，1:104.

11 Atula T，Hedstrom J，Ristimake A，et al.Cyclooxygenase-2 expression in squamous cell carcinoma of the oral cavity and pharynx association to p53 and clinical outcome.Oncol Rep，2006，16:485-490.

12 張莉華，田芬，辛華棟，等.COX-2在宮頸癌變中的表達及其意義.河北醫科大學學報，2010，31:578-580.

13 Kim MH，Seo SS，Song YS，et al.Expression of cyclooxygenase-1 and-2 associated with expression of VEGF in primary cervical cancer and at metastatic lymph nodes.Gynecol Oncol，2003，90:83-90.

14 Gallo O，Masini E，Bianchi B，et al.Prognostic significance of cyclooxygnase-2 pathway and angiogenesis in head and neck squamous cell carcinoma.Hum Pathol，2002，33:708-714.

15 王滔明，許建明，胡乃中.Survivin、COX-2和VEGF在胃癌中的表達及其與預后的意義.臨床消化病雜志，2007，19:35-39.

16 Chen CN，Sung CT，Ln MT，et al.Clinicopathologic association of cyclooxygenase-1 and cyclooxygenase-2 expression in gastric adenocarcinoma.Aun Surg，2001，233:183.