糖尿病合并急性心肌梗死患者的急診護理

楊曉花 王蕓

急性心肌梗死(AMI)是糖尿病患者的嚴重心血管并發癥之一，也是糖尿病(DM)患者死亡和喪失勞動力的主要原因;而DM在心血管疾病患者中又是高危因素，是加重患者病情并且導致患者死亡的最主要原因。DM合并AMI多起病隱匿，臨床癥狀不明顯，患者病情復雜多變，病死率也很高，給病情的觀察和護理帶來困難。近年來合并患者發病率逐年增加，因此加強對此類患者病情的觀察及護理具有重要的現實意義。本文收集我院急診科2009年5月至2011年6月DM合并AMI患者，并與非合并DM的單純AMI患者進行比較觀察，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年5月至2011年6月我院急診科收治的DM合并AMI患者46例為研究組，另同期收治的非合并DM的單純AMI患者46例為對照組。2組患者年齡、性別比、心肌梗死位置和射血分數比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組臨床資料比較 n=46

1.2 方法 對照組常規應用溶栓、擴冠(硝酸甘油)、營養心肌等治療方法，觀察組在對照組常規治療的基礎上，加用胰島素或口服的降糖藥物。記錄患者的臨床表現與發病時間及狀態，分析出現的并發癥和預后，并請患者及其家屬對實施的護理干預進行評價。

1.3 護理 2組均采用常規的護理方法，遵醫囑對患者施行各項治療，并采用全面地預防性治療護理。

1.3.1 密切觀察病情:密切觀察患者生命體征的變化，對不明原因的急性呼吸困難、面色蒼白、惡心嘔吐、冷汗、突發暈厥、煩躁休克的DM患者，要高度警惕AMI的可能性，及時報告醫生并做相應檢查確診，并注意預防并發癥。保證患者絕對臥床休息，專人持續的生命體征及心電監測，及時觀察患者心率和血壓的異常變化，并備好搶救儀器、藥品及物品。熟練掌握電除顫和心肺復蘇等技術，嚴密觀察心電圖有無心律失常及各種病理改變，一旦發現異常，應立即報告醫生并配合緊急處理。

1.3.2 嚴格控制血糖:血糖的波動幅度大與心力衰竭密切相關，嚴重者可發生酮癥酸中毒，甚至是死亡。因此，應密切監測DM導致的大小血管病變，患者出現心力衰竭的表現是預后不良的征兆，有效控制血糖對患者尤為重要，應密切觀察并及時有效地處理。注意避免各種能誘發心力衰竭的因素，如囑患者保持情緒穩定，忌便秘，使用地戈辛類藥物避免過量，使用擴血管藥物時要注意防止血壓下降，有條件的可檢測血液動力學變化，應用口服降糖藥或靜脈輸注胰島素控制血糖的過程中，要嚴密監測血糖，根據患者情況定時檢測。有研究顯示，血糖應控制在7～9 mmol/L［1，2］。還要注意是否有低血糖狀況出現。可建議患者及家屬學會血糖的測定和胰島素的注射方法。

1.3.3 預防感染:DM患者免疫功能低下，又因為合并AMI的早期需要絕對臥床休息，更易并發感染，而感染又誘發血糖升高，會影響患者預后。因此應嚴格按照無菌操作，并且要做好基礎護理工作，注意室內通風，維持病室內溫濕度適宜，保持患者身體清潔，并定期幫助患者翻身拍背，保持其咽喉濕潤，咳嗽痰多者可采用霧化排痰。

1.3.4 加強心理護理:患者中大多數有合并冠心病史，長期疾病的折磨加上不菲的醫療費用對患者的心理已經造成較大的壓力。同時，DM合并AMI患者較單純 AMI患者，其用藥、監測均更為復雜，使患者心理壓力加劇，影響患者預后。護理人員要理解患者的感受，耐心對患者及其家屬進行相關知識的宣教，指導家屬參與心理護理，向患者及家屬介紹治療成功的例子，增強患者抗擊疾病的信心。護理人員應做到態度親切熱情，各項護理操作愈加熟練，且與醫生配合默契，以減輕患者的焦慮及恐懼，取得患者及其家屬的積極配合，達到最佳治療效果。

1.4 統計學分析 計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者臨床表現 見表1。

表1 2組臨床表現比較 n=46，例(%)

2.2 并發癥和滿意度比較 見表2。

表2 主要并發癥與滿意度比較 n=46，例(%)

2.3 2組預后比較 研究組治療后病情穩定出院40例，死亡6例，死亡率13.04%，對照組治療后病情穩定出院43例，死亡3例，死亡率6.52%。2組死亡率比較，差異有統計學意義(P＜0.05)。

3 討論

3.1 提高對DM合并AMI的認識 高血壓、高血脂、高胰島素血癥是引起DM患者發生心肌梗死的危險因素，護理人員在患者剛剛入院時應評估患者的既往史，看是否具有本病的相關危險因素。血壓日夜節律異常是預測心肌梗死和心血管病患者是否會出現死亡的危險因素和重要因子，因此要密切監測患者的血壓。DM是一種慢性病，當該類患者發生AMI時，因其臨床癥狀不明顯或者被其他表現掩蓋，而使醫護人員忽略了預測心肌梗死的可能性，延誤治療。因此，對DM合并冠心病的患者群進行健康宣教時，應將心肌梗死的知識告知，以提高警惕。

3.2 本類疾病首發癥狀多樣化 AMI的特征性表現是心前區持續性壓榨性疼痛，但DM性心肌梗死的首發臨床癥狀呈多樣化，除外胸痛，還可有低血壓、呼吸困難及胃腸道反應等表現。本研究提示DM合并AMI胸痛癥狀不明顯，究其原因與DM患者大多伴有自主神經病變有關，這種病變可以減弱甚至引起痛覺沖動的傳入中斷;同時，DM患者多數合并冠心病，且大多是多支冠脈病變，如果此時不能正常建立代償的側支循環，使缺氧的心肌呈現頓抑或者冬眠的狀態，即會產生痛覺遲鈍，而發生無痛性心肌梗死。有數據表明，存在自主神經病變的1型糖尿病患者和2型糖尿病患者中分別為25.3%和34.3%［3］。此外，當心肌梗死的患者出現了休克、嚴重心律失常和嚴重心力衰竭的癥狀時，胸痛易被其他的并發癥掩蓋，也會導致無痛的假象。

3.3 病情嚴重，預后差 DM患者多會合并DM性心肌病，心肌的彌漫性改變增加了它的硬度，使心輸出量下降，引起發生心力衰竭與心源性休克。由于DM患者冠狀動脈通常會多支狹窄，難以建立側支循環及再灌注，故有合并DM的患者一出現心肌梗死，其梗死范圍會更廣，更容易出現心律失常、休克、心力衰竭及感染等嚴重并發癥，病死率也會愈加增高。同時，隨著血糖水平的升高，血漿中游離脂肪酸的濃度表達增加，心肌耗氧量增加但心肌的收縮力減弱，極易引起心律失常;高血糖會導致滲透性利尿，可使心肌損害惡化的程度加重，心血管事件增多，增長心肌梗死的病死率［4］，本研究也間接顯示了這一點。

3.4 掌握本病的臨床特點 無痛性心肌梗死是DM患者心血管系統發病的高危癥狀，發作時典型胸痛可能不會出現，但卻可能表現出其他不適癥狀，如呼吸困難、暈厥、惡心嘔吐和血壓下降等，提示發生心肌梗死的可能性。所以，對不能將有無胸痛作為鑒別DM患者是否會出現心肌梗死的證據。臨床應提前備好搶救所需的儀器、藥品和物品，如發現有異常，護士應及時通知醫生，并及早診斷，及時治療。

3.5 嚴密觀察病情變化 DM性心肌梗死的患者預后很差，并發癥多為其死因，且大多會發生在梗死后1～2周。密切觀察患者的變化，及早發現并及時報告醫生，同時增強護理，能有效減低患者的病死率，改善預后。同時由于本病是缺少日夜節律的心肌梗死發作，在各時間段均有可能發生，護士應加強巡視和護理患者，在實行治療和選擇服藥的時間方面，也應考慮與非DM患者不相符的特殊性。

DM會增加AMI發生的風險，且其發病癥狀不典型，患者的預后與單純AMI患者相比更差，病死率也會相對較高，因此，對于DM合并AMI患者，護士應施行預防性護理，減低并發癥與死亡率，并進行全面護理及健康宣教指導。本試驗研究組并發心源性休克和心律失常比對照組顯著增加(P＜0.05)，但感染控制無差異，患者及加家屬對護理的滿意度甚至還高于對照組，死亡率13.04%，低于楊寶霞［5］的研究所得出的25.00%。

1 王雪薇.糖尿病合并急性心肌梗死的臨床特點.中國急救醫學，2000，20:236.

2 劉萍.淺談糖尿病的中醫護理.中國中醫藥現代遠程教育，2008，6:281.

3 Vinik AI，Maser RE，Mitchell BD，et al.Diabetic Autonomic Neuropathy.Diabetes Care，2003，26:1553-1579.

4 李東寶，華琦，劉志，等.血糖異常對老年急性心肌梗死患者預后的影響.中華內科雜志，2006，45:319-320.

5 楊寶霞.56例老年糖尿病患者并發急性心肌梗死的觀察及護理.天津護理，2011，19:326-327.