管路滑脫相關因素分析及護理對策

李春英 任雪蓮

我院自2010年初實施醫療不良事件無責上報管理，并通過多種途徑上報和采用PDCA管理工具進行根因分析，有效降低了漏報率，減少了醫療不良事件的發生。其中護理不良事件發生率逐年下降，通過對2011年11月至2012年11月222例護理不良事件中用藥錯誤、管路滑脫、跌倒(墜床)、壓瘡的統計，分析我院41例管路滑脫的科室分布、管路類型、發生時段、病情程度，發生原因等特點，采取有針對性的防范措施，減少各類管路滑脫的發生。

1 資料與方法

1.1 一般資料 41例中，男32例，女9例;年齡17～90歲，平均年齡64.5歲。全院平均每月管路總時間為5 582 d，管路滑脫發生率為2.3%。二級事件7例，三級事件34例。

1.2 方法 對2011年1月至2012年11月科室發生管路滑脫后按護理不良事件管理辦法填寫《護理不良事件上報表》，護理部按科室、姓名、診斷、護理級別、管路種類、發生原因、發生時間、事件級別等進行匯總，形成管路滑脫接報匯總表，對各項內容進行匯總分析。

2 結果

2.1 管路滑脫類型發生情況 本組所涉及的管路類型為Ⅰ、Ⅱ類導管，Ⅰ類導管包括氣管插管、引流管、氣管套管，Ⅱ類導管包括胃管、腸營養管、導尿管、深靜脈導管。氣管插管、導尿管、胃管占73.17%。見表1。

表1 41例非計劃拔管管路類型

2.2 管路滑脫科室分布情況 本組發生管路滑脫的科室分布在重癥監護室、手術科室中的骨科、泌尿外科、普外科、胸外科，非手術科室中的神經內科、心內科、血液腎病科、呼吸內科、內分泌科及血透室。見表2。

表2 41例非計劃拔管發生科室分布

2.3 管路滑脫發生時間段分布 本組導管多發生在凌晨、午間、夜間，早晚交接班前后，夜間及凌晨時段的發生占56.1%。見表3。

表3 41例非計劃拔管發生時段分布

2.4 管路滑脫患者意識狀態與護理級別情況 本組發生管路滑脫患者意識狀態分為清醒、意識模糊、昏迷，特殊1例為精神障礙患者，病情程度按護理級別不同分類。見表4。

表4 41例非計劃拔管患者意識狀態與護理級別情況

2.5 管路滑脫發生原因分類 本組管路滑脫與病情及管路評估不足、未約束、固定或約束固定不妥、溝通指導不良、醫護操作不規范、巡視觀察不到位、鎮靜劑使用效果不佳等有關。見表5。

表5 41例非計劃拔發生原因分類

3 討論

41例管路滑脫均為非計劃拔管，非計劃拔管是指插管意外脫落或未經醫護人員同意，患者將插管拔出的行為，也包括患者轉運途中或醫護操作不當所致拔管［1］，是醫院內發生率較高的護理不良事件［2］。陳愛萍等［3］認為管道維系著患者的生命，患者在治療過程中，各種管道有“生命管道”之稱，非常重要。其作用可作為觀察的窗口及重要的治療和診斷的手段。任何一種管路的滑脫都會影響到患者的進一步治療，嚴重者甚至造成患者機體與功能損害，因此針對各種管路滑脫事件進行研究分析至關重要。

通過對本組管路滑脫病例進行分析后，發現其發生具有以下規律特點:(1)氣管插管、導尿管、胃管占所有管道滑脫的73.17%，為易拔導管，主要為管路刺激造成患者的不適(此類導管均為直接刺激內臟腔道粘膜的導管)，以及溝通指導不良、管路固定不妥，躁動牽拉所致。(2)患者意識狀態及病情嚴重程度與管路滑脫成正比。(3)管路滑脫以夜間、凌晨發生率最高，占56.1%，其次較易發生在午間及交接班時段。(4)未約束固定或約束固定不妥、管路評估不足為主要發生原因。

各種腔道黏膜對管路的直接刺激均具有較強的內臟神經反射，對于意識清醒的患者通過溝通一般均可獲得較好的依從性，但對于意識障礙的患者則出現強行拔管現象，有文獻報道，GCS評分在8分以上者為非計劃拔管發生的高危人群［3］。本組意識障礙患者脫管占所有管道滑脫的68.29%，所以可靠的固定和約束對此類患者是必要的。病情危重患者如:特、一級護理占所有管道滑脫的78.05%，特殊1例為精神障礙患者，術日強行拔出胃管及腸營養管，造成胃、十二指腸殘端破裂，再次手術。因此，應將上述患者確定為管路滑脫重點監控對象。特別是重癥監護室管路滑脫占所有管道滑脫的43.90%，因此應當重點加強此類科室的管路管理，將管路管理納入本科室的重點監護內容。本組管路滑脫易發生時段集中在夜間及凌晨占56.10%，其次是午間和日夜交接班各占21.95%和12.20%，夜間發生管路滑脫的比例較大，這與Yeh等［4，5］研究結果一致。另有研究認為夜間患者神經興奮，易出現煩躁等［6］，容易拔管。同時與晚夜班護患比例下降有關，另外，交接班時巡視觀察不夠也使管路滑脫容易發生，因此晚夜班及交接班時的管道護理應重視，應根據科室性質及特點，合理進行人力配置，在上述時段增加備班或機動班。另外嚴格交接班管理，將管路交接作為交接班的重要內容，對有管路患者進行床邊評估交接，提高交接班質量。本組管路評估不足及約束固定不當占脫管發生的58.54%，操作不規范占14.63%，溝通指導不良占2.20%，經驗不足、巡視不到位和鎮靜劑使用不恰當均占7.32%。有報道分析，因四肢未加約束或約束不當而自行拔管占意外拔管的16.8% ～90.3%［7］，本組因未約束固定或約束固定不妥造成的管路滑脫占所有管道滑脫發生原因的34.15%，因此，及時正確的管路評估可防止躁動、活動、外出檢查等情況下發生脫管;采取個性化約束，并在約束過程中動態評估患者病情、約束指征、約束效果，及時調整約束方案，可減少約束的不良影響［8］。合理使用鎮靜劑，正確實施鎮靜評分至關重要。

綜上所述，非計劃拔管屬于較為嚴重的醫療不良事件，所造成的結果會給疾病本身增加治療困難，甚至出現嚴重后果。但是通過針對事件的研究分析后，我們發現此類不良事件具有一定的規律性，且通過各種措施的改進多數情況下可以避免。根據管路滑脫科室分布和患者意識狀態、病情程度，加強對管路滑脫高危科室和高危患者的管理。由責任護士填寫《留置導管護理風險評估表》，并定期或動態評估，實施有效的預防措施。根據管路滑脫易發時段，實施護理人力彈性調配。另外，本組病例發生的脫管多為低年資護士巡視不到位、經驗不足，與培訓帶教質量有關，應加強對低年資護士的教育與培訓，提高培訓效果和帶教質量。這些措施的實施將極大的降低此類事件的發生，提高患者的護理質量。

1 Epstein SK，Nevins ML，Chung J.Effect of unplanned extubation on outcome of mechanical ventilation.Am J Respir Crit Med，2000，161:1912-1916.

2 王鳳，盛莉莉，張翠云，實施臨床路徑對醫護耦合性缺陷及患者滿意度的影響.護理學雜志，2011，26:67-68.

3 陳愛萍，蔡虻.ICU患者非計劃性拔管及相關研究進展.中華護理雜志，2007，42:934-937.

4 Yeh SH，Lee LN，Ho TH，et al.Implication of nur-sing care in the occur-rence and consequences of un-planned extubation in adult intensive care units.Int J Nurs Stud，2004，41:255-262.

5 毛麗潔，鄭秀云，趙思思，等.ICU氣管插管患者非計劃性拔管的臨床特征分析及對策.護理學報，2011，18:49-51.

6 朱玲鳳，項昌富，徐冰，等.六西格瑪管理降低ICU氣管插管非計劃性拔管的實踐.解放軍護理雜志，2008，25:71-72.

7 方靜，楊海燕，劉漢，等.ICU氣管插管患者非計劃拔管的原因分析及護理對策.護理學雜志，2004，19:37.

8 伍林飛，廖燕，虞獻敏.個性化約束在危重患者護理中的應用.護理學雜志，2011，26:36-37.