退行性腰椎滑脫癥的發(fā)病與手法治療

孔令忠,紀 清*,王桂茂,劉泊鑫

(1.上海中醫(yī)藥大學附屬上海市中醫(yī)醫(yī)院推拿科,上海200071;2.三河市衛(wèi)生局,河北三河065200)

腰椎滑脫是指因腰椎骨性連接異常而發(fā)生的上位椎體與下位椎體表面部分或全部的滑移。1955年Newman發(fā)現(xiàn)“椎弓完整的脊柱滑脫癥”與脊柱退變有關(guān),并結(jié)合病理變化將其命名為退行性脊椎滑脫(Degenerative Spondylolisthesis,D.S),此后D.S逐漸得到公認并沿用至今[1]。退行性腰椎滑脫是腰椎滑脫中常見的一種,滑脫程度多在30%以內(nèi)[2]。近年來對該病的研究報道與手法治療文獻較多,但其確切的致病機制及手法獲效途徑仍未明確。

1 病因及發(fā)病機制

1.1 全身性因素 D.S多發(fā)生于絕經(jīng)后女性,可能與體內(nèi)激素失衡有關(guān)。激素失衡導致韌帶松弛,小關(guān)節(jié)易于磨損,對抗滑脫的力量降低,易于發(fā)生退行性滑脫。妊娠次數(shù)的增加及雌二醇水平的突然降低可使腰椎滑脫的危險因素加大[3]。涂壽偉[4]通過臨床X線分析發(fā)現(xiàn)D.S患者伴有全身關(guān)節(jié)松弛,認為周圍肌肉韌帶的松弛是潛在性因素。

1.2 解剖結(jié)構(gòu)與腰椎的穩(wěn)定性 D.S多發(fā)生于L4,顯然與該部位的解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)。L4為壓力集中部位,支持韌帶少而弱,L5則相對穩(wěn)定且有更強壯的肌肉和韌帶支持[5]。一般認為,關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面的形態(tài)可以分為3型：鉤型、圓型、直型。鉤型多見于上腰椎,直型多見于L5～S1。圓型為L4～5的常見形態(tài),作為過渡節(jié)段,其功能既要保持多向平衡,又要阻止向前的切應(yīng)力,對關(guān)節(jié)形態(tài)依賴較大,易發(fā)生病理性改變[6]。

腰椎前突角、前凸系數(shù)代表了腰椎前凸曲度的大小。殷樺[7]的研究發(fā)現(xiàn)D.S患者和非D.S患者腰椎前凸角、前凸系數(shù)的差異無顯著性,并據(jù)此認為D.S與解剖結(jié)構(gòu)決定的承受應(yīng)力大小無關(guān),而可能與腰椎的退行性變化及連接結(jié)構(gòu)的松弛,即腰椎的剛性下降有關(guān)。

1.3 腰椎間盤退變 多數(shù)人認為與年齡相關(guān)的腰椎間盤退變是引起該病的基本原因。由于椎間盤退行性變,髓核水分喪失,纖維環(huán)及前后縱韌帶松弛,促使椎體滑脫之應(yīng)力過多地集中于關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié),關(guān)節(jié)突軟骨面毀損破壞,關(guān)節(jié)面方向變?yōu)椴焕诩怪€(wěn)定的矢狀位[8]。測量數(shù)據(jù)提示L4～5關(guān)節(jié)面的方向與椎間盤高度的降低有關(guān)。董福龍等[9]在D.S手術(shù)中發(fā)現(xiàn)D.S患者比一般下腰痛手術(shù)患者椎間盤退變更為明顯,椎間隙狹窄也更為嚴重。

1.4 關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的變化

1.4.1 相應(yīng)節(jié)段關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的方向性 CT技術(shù)有助于更全面的認識脊柱后方結(jié)構(gòu)在腰椎滑脫機制中的作用。荊慧田等[10]發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的方向與退變性腰椎滑脫的發(fā)生關(guān)系密切,當小關(guān)節(jié)角大于52°時,腰椎較易發(fā)生退變性滑脫。

侯代倫等[11]通過CT對D.S患者與下腰痛但無滑脫者進行了對比,分析小關(guān)節(jié)形態(tài)及其結(jié)構(gòu)特點。認為L4/5矢狀面椎弓根角和軸面小關(guān)節(jié)角方向的改變對診斷D.S有重要意義。

1.4.2 雙側(cè)小關(guān)節(jié)角不對稱性 賴必華等[12]認為腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的不對稱致使機械力學的不平衡,使脊柱抗剪切力能力減弱,而誘發(fā)D.S。對照研究也支持了這一觀點,試驗顯示D.S患者關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)不對稱程度明顯大于正常組。不對稱角度大的一側(cè)可能先發(fā)生滑脫,導致兩側(cè)應(yīng)力不對稱及異常的機械活動,加速腰椎退行性改變。

1.4.3 引起小關(guān)節(jié)角向矢狀方向改變的原因 馬壯[13]研究認為與年齡有關(guān),年輕人的關(guān)節(jié)角和老年人相比更偏向于冠狀面,隨著年齡增加向矢狀方向改變。這是關(guān)節(jié)炎性反應(yīng)后重塑的結(jié)果,沒有D.S的老年人關(guān)節(jié)角度也大于年輕人。而相反觀點則認為,40歲以下與60歲以上的下腰痛患者,關(guān)節(jié)角度無明顯差異[14]。也有觀點認為,關(guān)節(jié)矢狀排列可能是發(fā)育的結(jié)果也可能是為了適應(yīng)椎弓的其他解剖結(jié)構(gòu)變異,關(guān)節(jié)炎導致關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)矢狀變的假設(shè)是不成立的。劉洋等[14]研究了D.S患者L3～4和L5～S1的關(guān)節(jié)角,發(fā)現(xiàn)其角度也是呈矢狀排列的,認為在某些患者中關(guān)節(jié)形態(tài)的發(fā)育異常,使D.S發(fā)生的危險性明顯增高。

1.5 軀干肌功能減退 軀干肌被視為腰椎主動的穩(wěn)定系統(tǒng)。無論是從骨盆、胸廓還是脊柱上起止的肌肉,都為保持脊柱穩(wěn)定作用而發(fā)揮作用,按其作用的范圍,分為局部的和整體的兩個系統(tǒng)。整體系統(tǒng)可以改變外力的作用線,而局部系統(tǒng)則主要是維持腰椎的位置。腹肌在保持脊柱的穩(wěn)定和運動起著特殊的作用,亦不應(yīng)忽視。軀干肌功能與下腰痛之間存在一定的相關(guān)性,可能是誘發(fā)下腰痛反復發(fā)作的原因之一。

2 推拿治療退行性腰椎滑脫癥

通常按照疏通經(jīng)絡(luò)、理筋整復、整理手法的順序進行治療,同時配合功能鍛煉。推拿手法治療是否恰當與療效密切相關(guān)。

2.1 刺激性手法 王進等[15]的操作手法較具代表性：1)腰部放松法：以舒筋活血,放松腰部肌肉張力。

2)點按通絡(luò)法：按揉腰部兩側(cè)夾脊穴,再肘按環(huán)跳、承扶 、殷門,拇指點按八、陽陵 、絕骨 、委中、昆侖,局部得氣為宜。3)透熱活血法：小魚際側(cè)擦腰部膀胱經(jīng),掌擦八穴,或配以冬青膏,局部熱感為度。4)活絡(luò)舒筋法：自腰骶部開始按揉背部,再按坐骨神經(jīng)走行方向,順揉到足跟部。

2.2 矯正性手法 1)屈膝屈髖抱滾法：夏保衛(wèi)[16]認為以屈膝屈髖抱滾法治療,其原理一是促進前滑脫椎體復位,二是使腰骶角度變小可減輕L5滑脫的剪力,三是可緩解骶棘肌反射性痙攣,四是可增大腰椎椎管的矢徑。2)骶髂關(guān)節(jié)活動法[17]：通過對骶髂關(guān)節(jié)的調(diào)整,間接發(fā)揮腰椎力線調(diào)整的作用。3)對抗牽引法[18]：發(fā)揮拉開椎間隙,緩解神經(jīng)根壓迫刺激的作用;通過對肌肉拉伸而達到放松目的。4)雙手間接分壓法[18]：主要適用于病理性棘突偏歪指征不明顯的腰椎前滑脫患者,間接迫使向前凹陷的腰椎關(guān)節(jié)產(chǎn)生向后還納復位的趨勢。5)側(cè)臥位斜扳法：該方法認為后關(guān)節(jié)紊亂是產(chǎn)生該病病癥的原因。但實驗證明手法作用下,椎間孔上部增大,下部減小,峽部受力較大。由于病變部位常有增生組織刺激神經(jīng),患者腰椎穩(wěn)定性較差,該手法的應(yīng)用需要結(jié)合影像學檢查。

梅榮軍等[19]觀察到在推拿治療前后,脊椎滑脫程度無明顯變化,而滑脫所產(chǎn)生的癥狀則可消除。張云亮等[20]認為這可能是由于：1)通過保守治療放松了腰部的伸肌,解除了肌痙攣。2)手法加強了腹肌和后側(cè)結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定。

2.3 功能鍛煉 如雙屈滾動法、雙屈墊臀法、蹲位雙手抱膝法、飛燕式、鐘擺式、改良式仰臥起坐等。還可參照Williams體操方式進行增強腹肌及臀肌及腰骶部韌帶,其目的在于減小骶骨前傾角及腰椎前突弧度,從而加強下腰椎的穩(wěn)定性。

3 結(jié)語

在退行性腰椎滑脫癥提出后,始終進行著對該病發(fā)病機理的探討。其中也存在一些相矛盾的研究結(jié)果,因而尚需要前瞻性大樣本,或多因素分析的證據(jù)支持。在推拿手法的運用上,目前的文獻以矯正性手法為主,這更多的是基于治療者的習慣性選擇,對獲效的途徑與機理,也以推斷為多。因此今后應(yīng)建立系統(tǒng)、完整的活體模型及加強生物力學、解剖學等方面的基礎(chǔ)研究,找出最合理完善的治療方法和理論依據(jù),從而在治療本病上為推拿療效的提高和推拿療法的推廣服務(wù)。

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