嚴(yán)重多發(fā)傷189例急診救治體會(huì)

賈天旗，何仲清

嚴(yán)重多發(fā)傷涉及學(xué)科廣泛，傷因復(fù)雜、傷情嚴(yán)重，變化快、休克多，難處理、易漏診，致殘和死亡率高。我院急診科2008年1月～2012年4月共收治嚴(yán)重多發(fā)傷患者189例，現(xiàn)將救治體會(huì)報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料 本組189例，男性156例，女性33例;年齡3～78歲，其中18～58歲有137例。致傷原因:道路交通傷116例，毆擊傷48例，砸傷和高處墜落傷25例。開(kāi)放性損傷121例，閉合性損傷68例。多發(fā)傷中以腹部外傷為主106例，以脊柱、骨盆和四肢外傷為主者54例，以顱腦損傷為主22例，以胸部外傷為主7例。嚴(yán)重程度按AIS 90～I(xiàn)SS法評(píng)定，全組均＞16分。其中16～26分59例，26～35分52例，36～45分32例，46～55分28例，＞55分18例。

2 治療方法 按急診搶救室常規(guī)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血壓、脈搏和血氧飽和度，并根據(jù)病情作出相應(yīng)的處理。休克患者首先建立2個(gè)以上靜脈通道，必要時(shí)進(jìn)行深靜脈插管或建立骨通道快速加壓補(bǔ)液。一般在半小時(shí)內(nèi)輸入1 500～2 000ml晶體液，再酌情輸入代血漿、新鮮血漿、所需血液成份或全血。兩者比例應(yīng)為4:1～2:1，嚴(yán)重失血可達(dá)1:1。失血＞1 000ml或膠體用量＞1 000ml，血細(xì)胞比容＜20%，應(yīng)補(bǔ)充血液制品［1］。顱腦損傷者應(yīng)適當(dāng)增加膠體液量，晶體液量一般控制在1 000ml內(nèi)。有出血和開(kāi)放性損傷者給予清創(chuàng)縫合及止血包扎，對(duì)不宜搬動(dòng)的病員進(jìn)行床旁B超、X線攝片，在病情允許的情況下再行CT、核磁共振等檢查。疑有腹腔內(nèi)出血者即行診斷性腹腔穿刺。合并顱腦外傷者限制晶體輸入量。明確有血?dú)庑匕楹粑щy者，立即行胸腔閉式引流。有呼吸功能不全或血氧飽和度＜90%時(shí)，即行氣管插管或氣管切開(kāi)給予吸氧和輔助呼吸。待患者血壓改善后，經(jīng)相關(guān)學(xué)科專家會(huì)診明確診斷后即由綠色通道送手術(shù)室行急診手術(shù)。遇經(jīng)積極抗休克治療血壓仍不能糾正時(shí)，行邊抗休克邊立即手術(shù)。

3 結(jié)果 本組治愈165例，死亡24例，死亡率約為12.7%。死亡原因:創(chuàng)傷性休克10例，重型顱腦外傷7例，多器官功能障礙綜合征(MODS)4例，急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)3例。其中因并發(fā)癥死亡17例，占死亡病例的70%。

討 論

嚴(yán)重多發(fā)傷患者病情危重，能否在傷后得到早期正確及時(shí)的救治，特別是傷后“黃金1小時(shí)”內(nèi)得到正確、及時(shí)有效的救治，是降低患者死亡率的關(guān)鍵［2］。因此，盡早明確診斷、采取果斷治療措施極為重要。近年來(lái)強(qiáng)調(diào)4min進(jìn)行心肺復(fù)蘇，8min進(jìn)行進(jìn)一步生命支持。急診科救治具有以下優(yōu)點(diǎn):(1)能充分發(fā)揮急診科早期及時(shí)救治的優(yōu)勢(shì);(2)能充分發(fā)揮急診科搶救中心的作用，消除科室之間相互推諉現(xiàn)象;(3)明顯縮短傷后至手術(shù)治療的時(shí)間，降低死亡率，減少并發(fā)癥。

在急診科救治中，應(yīng)注意:(1)對(duì)看似較輕的多發(fā)傷患者不能放松警惕，應(yīng)全面、動(dòng)態(tài)、密切地觀察病情。如顱腦外傷應(yīng)警惕亞急性顱內(nèi)出血，胸腹部外傷應(yīng)警惕遲發(fā)性內(nèi)臟及大血管破裂出血，四肢創(chuàng)傷手術(shù)包扎后應(yīng)注意觀察肢端血運(yùn)等，有助于較早地明確診斷，提高救治水平。(2)針對(duì)患者的傷情進(jìn)行全面而突出重點(diǎn)的檢查。合并顱腦傷者應(yīng)做CT檢查，必要時(shí)行核磁共振，腦血管造影檢查;對(duì)不宜搬動(dòng)的胸腹外傷患者應(yīng)行床旁B超、X線拍片及腹腔穿刺檢查;對(duì)明確有顱內(nèi)出血或腹腔內(nèi)出血的患者，應(yīng)邊抗休克邊手術(shù)治療，為避免遺誤時(shí)機(jī)不能等休克改善后再做手術(shù)，胸部創(chuàng)傷伴胸腔積液者應(yīng)及時(shí)采取胸腔閉式引流等非手術(shù)治療，無(wú)效時(shí)才行手術(shù)探查。(3)重視并發(fā)癥的早期預(yù)防和處理。嚴(yán)重多發(fā)傷并發(fā)癥多，但早期常見(jiàn)的危及生命的并發(fā)癥有:創(chuàng)傷及失血性休克 、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)，多器官功能不全綜合征(MODS);其次是應(yīng)激性潰瘍伴出血 、感染。但創(chuàng)傷、感染、休克又是這些并發(fā)癥發(fā)生的重要原因。因此，早期積極地針對(duì)病因治療，對(duì)預(yù)防其發(fā)生至關(guān)重要;其次要密切觀察，發(fā)現(xiàn)苗頭及時(shí)給予相應(yīng)的處理。本組病例中因并發(fā)癥的死亡率較高(占死亡病例的70%)。近年來(lái)，在臨床工作中我們重視了對(duì)并發(fā)癥的預(yù)防和處理，效果很好。

［1］北京協(xié)合醫(yī)院.急診診療常規(guī)［M］.2版.2012:415.

［2］Shoemaker WC，Peirzman AB，Belliumy R，et al.Resuscitation from severe hemorrhage［J］.Crit Care Med，1996，24(2S):S12-23.