12Ga豬尾狀導管治療危重患者胸腔積液40例臨床分析

孫乾輝，曹加明

隨著微創技術發展，中心靜脈導管胸腔閉式引流治療胸腔積液技術已趨于成熟，但其管徑偏小，末端無側孔，引流時易阻塞影響治療效果。作者應用12Ga豬尾導管胸腔閉式引流治療ICU內中、大量胸腔積液患者40例，并取得良好效果，現報道如下。

臨床資料

1 一般資料 2011年2月～2012年6月入住我院綜合ICU患者40例，男性24例，女性16例;年齡16～84歲，平均51.6歲。急性慢性健康評分(APACHEⅡ)(23.5±7.8)分。多發傷16例(其中合并肋骨骨折12例)，外科術后6例，頸髓損傷3例，重癥肺炎3例，慢性阻塞性肺疾病5例，心力衰竭4例，肝性昏迷1例，急性重癥胰腺炎2例。其中需行機械通氣患者22例。本研究未納入結核及惡性腫瘤等慢性疾病所致胸腔積液患者。所有病例均為經B超、胸部X線或CT報告確診中等量以上胸腔積液(積液量約＞500ml)。排除合并連枷胸、氣胸、嚴重凝血功能障礙患者。

2 方法 采用ABLE(艾貝爾)牌12Ga豬尾狀導管引流專用中心靜脈導管。半臥位下經B超定位，將穿刺點標記于體表(多取患側6～8肋腋中線與腋后線之間)。采用Seldinger方法將導管置入胸腔，深度約15cm，薄膜固定，必要時導管與皮膚縫合，接引流管及引流袋持續引流。“J”型鋼絲洗凈消毒保留。一般首次引流胸水600～800ml，引流排液速度應＜50ml/min，如有胸膜反應放慢引流速度，達到上述引流量后，視患者情況以150～200ml/h流速繼續緩慢引流，每12h用生理鹽水10ml沖洗導管1次。并按胸水性質將患者分為血性胸腔積液組和非血性胸腔積液組，分別記錄導管堵塞情況。當連續2d胸腔積液引流量＜100ml、B超或CT顯示胸膜腔少量積液時拔除導管。

3 結果 1例合并慢性支氣管炎肺氣腫患者因穿刺時發生醫源性氣胸改傳統胸腔閉式引流。導管留置最長15d，平均約7d。經引流后，患者胸悶氣急等癥狀及低氧血癥明顯改善。留管成功病例中1例頸髓損傷、2例多發創傷、1例慢性阻塞性肺疾病患者因家屬放棄治療自動出院，隨訪均死亡;4例最終因多臟器功能衰竭而死亡;1例高齡心衰患者并發惡性心律失常、心臟停搏而死亡;1例胸部創傷血胸患者留管觀察中發現“進行性血胸”行手術治療;1例嚴重胸膜反應，經暫停引流及激素、鎮痛等對癥處理后緩解;1例出現復張性肺水腫，經治療痊愈;3例出現導管堵塞，均為血性胸腔積液組，經肝素鹽水反復沖洗后復通，非血性組無導管堵塞發生;1例由于患者躁動不慎拔出，行重新置管;2例引流徹底拔管患者因胸腔積液復發重新置管。研究中未發現穿刺口感染等情況。22例機械通氣患者中除去死亡及無效病例，余下14例均成功脫機并拔管。4例大量胸腔積液呼吸窘迫患者因置管引流后癥狀緩解而避免了有創機械通氣。

討 論

重癥患者胸腔積液發生率高，Mittison等［1］研究統計100例MICU患者胸腔積液發生率高達62%。胸腔積液可造成呼吸衰竭癥狀加重及機械通氣時間延長，加之大量胸腔積液對血流動力學的不利影響，增加患者死亡率。吳鐵軍等［2］報道綜合ICU危重患者胸腔積液合并呼吸衰竭發生率為72%，死亡率38.5%，且均高于無胸腔積液患者。因此引流胸腔積液是改善危重患者預后的重要治療手段。

相比傳統胸腔穿刺或胸腔閉式引流技術，中心靜脈導管微創置管引流技術操作簡單、損傷小，帶管時不影響活動，拔管后傷口愈合快，組織相容性好，不易感染，引流徹底，方便胸水留檢和胸腔內注藥等，在胸腔積液治療中已廣泛應用，甚至運用于創傷性血胸也取得了良好效果［3］。ICU患者由于病情特殊性特別是機械通氣患者更加適用，我們觀察在昏迷、呼吸循環不穩定、甚至煩躁不安(經適當鎮靜治療)情況下也可實施，經引流治療后均表現出呼吸力學及氧合改善。導管堵塞是細管引流主要缺點，12Ga豬尾狀導管相比一般中心靜脈導管管腔較粗，末端呈豬尾狀，有多個側孔，引流通暢，我們發現治療中未發現因堵塞需重新置管者。本組中12例為肋骨骨折伴中量以上血胸患者，在進行性血胸的觀察中，“閉式胸腔引流量超過200ml/h且持續3h”是診斷的重要依據。研究中3例發生堵塞，均為血性積液患者。導管堵塞可延誤進行性血胸診斷，雖然豬尾導管相比一般中心靜脈導管更不易堵塞，容易再通，仍存在安全隱患，應以失血臨床表現為首要判斷，除定時沖管外及時觀察導管通暢程度，予肝素鹽水沖洗保持通暢，必要時借助B超等輔助檢查。1例肺氣腫患者經B超定位點細針探查未及胸液，予穿刺針緩慢進針后不慎發生氣胸，故對于肺氣腫患者應強調定位準確性，必要時B超引導下穿刺，盡量避免發生氣胸。研究中不少患者出現胸痛、胸悶、心悸等癥狀，應給予必要的鎮痛鎮靜治療改善癥狀。置管時間方面，本研究最長15d，未發現導管相關的感染發生，但操作中仍要注意嚴格無菌操作，且置管時間盡量＜1周，以減少穿刺點感染。

當然，ICU患者原發疾病多，病情危重復雜，胸腔積液原因同樣復雜，在積極引流改善癥狀的同時更應注重原發疾病治療及全身情況改善。通過本次研究，我們認為12Ga豬尾導管行胸腔閉式引流治療ICU危重患者胸腔積液方法簡單、安全、有效，值得推廣應用，但在導管堵塞及其在創傷性血胸治療中的安全性問題仍需要進一步驗證。

［1］ Mattison LE，Coppage L，Alderman DF，et al.Pleural effusions in the medical ICU:prevalence，causes，and clinical implications［J］.Chest，1997，111(4):1018 －1023.

［2］吳鐵軍，鄒秀麗，曲愛君，等.綜合重癥監護病房患者胸腔積液的臨床分析［J］.中國急救醫學，2007，27(8):709 －711.

［3］易建華，張茂，沈偉峰，等.中心靜脈導管和傳統胸腔閉式引流治療創傷性血胸的對照研究［J］.中華急診醫學雜志，2008，17(8):859－862.