外側解剖型鋼板在脛骨遠端骨折中的應用

王金強

脛骨遠端骨折的手術治療原則是既要保證骨折復位良好，又要最大限度的確保手術安全，減少并發癥。2007年1月～2012年6月，我院采用外側解剖型鋼板治療25例脛骨遠端骨折，取得較為滿意的效果，現報告如下。

臨床資料

1 一般資料 本組25例，男性18例，女性7例;年齡16～67歲，平均41歲。受傷原因:道路交通傷14例，墜落傷3例，砸傷及其他損傷8例。閉合性骨折18例，開放性骨折7例。左側14例，右側11例。按AO分型:A型10例，B型9例，C型6例。手術時機為傷后7h～14d，待腫脹減退后。

2 術前處理 對于閉合性骨折小腿腫脹明顯的患者，先給予石膏托或鋼絲托外固定，抬高患肢，應用脫水消腫的藥物，待肢體腫脹基本消退后行切開復位鋼板內固定術。對于開放性骨折患者選擇標準為估計傷后時間不超過8h骨折部軟組織無缺損。在急診即應用抗生素，用無菌紗布包扎，臨時外固定。對所有傷口用生理鹽水、過氧化氫、5%的絡合碘水溶液沖洗、浸泡傷口5～10min。

3 手術方法 患者取仰臥位，采用連續硬膜外麻醉，使用氣囊止血帶，取脛前外側弧形切口，逐層切開，注意保護脛前血管神經，暴露脛骨遠端骨折上下端，盡量保留骨膜，蝶形骨片不做游離，不穩定和影響骨折復位的蝶形骨片臨時固定，根據骨折端具體情況選擇長度合適的脛骨遠端外側解剖型鋼板，AO分型中B型一般選擇7孔，C型一般選擇9孔，使鋼板與脛骨吻合，擰入螺釘固定。若合并腓骨中下段骨折者，先行腓骨后外側切口，以1/3管形鋼板固定腓骨骨折。大量生理鹽水沖洗，縫合各層，關閉切口，常規放置負壓引流管。對于開放性脛骨遠端骨折患者，先徹底清創縫合傷口，再按照閉合性脛骨遠端骨折處理。

4 術后處理 術后常規抗感染、脫水消腫、抬高患肢，24～48h后拔除引流管。術后3d即可在床上進行患肢股四頭肌肌力訓練，膝、踝關節屈伸活動等不負重功能鍛煉。2周后切口愈合拆線，4～6周后拆除石膏，定期復查X線片，患肢是否負重根據骨折愈合情況決定。

5 結果 本組25例均得到6個月～3年的隨訪，骨折平均愈合時間為17周，均骨性愈合，無延遲愈合、畸形愈合及不愈合發生，無皮膚壞死、傷口感染、鋼板外露等嚴重并發癥發生。根據Johner-Wruhs評分法［1］，本組優14例，良9例，中2例;優良率為92%。

討 論

1 手術時機的選擇 脛骨遠端骨折手術時機的選擇主要由軟組織損傷程度來決定［2］。如果軟組織損傷程度和肢體腫脹較輕，一般可選擇在急診8～10h內手術內固定［3］，盡量Ⅰ期閉合傷口，有利于術后早期肢體功能的恢復。開放性骨折急診手術時傷口徹底清創，將污染、失活組織及污物徹底清除后對骨折復位，內固定完成后根據皮膚、軟組織損傷及傷口污染情況決定是否Ⅰ期閉合傷口。如果是高能量的損傷，軟組織條件差、腫脹嚴重，一般要等待軟組織情況穩定后再行手術，可先行手法復位石膏托固定或者跟骨牽引。6例急診手術，19例分別在傷后10～14d腫脹消退后手術治療。

2 術中注意事項及手術技巧體會 臨床上脛骨遠端骨折采用外側解剖型鋼板治療，手術更簡便，但術中仍有幾點要注意，筆者的體會是:(1)手術切口最好切到骨膜，不需要淺層剝離皮下組織，盡量保存脛骨血供，術中要盡量保護骨膜，內側骨膜不剝離或少剝離，外側骨膜剝離的寬度以剛好置入鋼板即可;(2)如骨折嚴重粉碎，或伴有腓骨骨折，應首先切開復位，先做腓骨骨折鋼板或克氏針內固定，起支撐作用，以恢復小腿長度及外踝正常解剖關系，增加骨折端及踝穴的穩定性［4］;(3)注意骨折端復位，術中鋼板放置不服貼時，應注意骨折端是否有前后成角，不能強行放置鋼板，鋼板一定要保持上、中、下各部分均與骨面貼合，置釘前要仔細檢查一遍，否則鋼板一端易撬起;(4)遠折端一般較短，鋼板遠端應盡可能靠近脛骨遠端關節面，但又不能超過關節面，須避免螺釘進入踝關節。為防止螺釘超出踝關節面，術中可用克氏針探明關節面的位置或切開一點見到關節面即可準確定位，使鋼板安置更合理，固定更牢固。

通過本組25例觀察，我們認為采用脛骨遠端外側型解剖鋼板固定治療脛骨遠端骨折，操作簡便，固定可靠，并發癥少，便于早期功能鍛煉，是較為理想的治療方法，適合基層醫院開展。

［1］ Johner R，Wruhs O.Classification of tibial shaft fractures and correlation with results after rigid fixation［J］.Clin Orthop Relat Res，1983，(178):7-25.

［2］歐陽南平，劉凱，周莉萍，等.脛骨Pilon骨折的手術治療［M］.四川醫學，2011，32(2):230-232.

［3］ 榮國威，王承武.骨折［M］.北京:人民衛生出版社，2004:1187.

［4］王亦璁.骨與關節損傷［M］.北京:人民衛生出版社，2009:1472.