Kocher入路治療肘部損傷“三聯征”

滕范文，張史飛，屠永剛

肘部損傷“三聯征”是指肘關節后脫位，同時合并冠狀突和橈骨頭的骨折［1］，是導致肘關節不穩且治療困難的一種嚴重的復雜肘關節損傷。若處理不當可能引起肘關節的復位后不穩定、關節僵硬及遲發性肘關節病等嚴重不良后果。我院于2011年3～5月收治的2例肘部損傷“三聯征”患者，現將治療體會總結如下。

臨床資料

1 一般資料 例1，女性，26歲，受傷至就診時間為1h，高處墜落傷致右肘關節后脫位同時合并橈骨小頭脫位、肱骨外髁骨折和尺骨冠狀突骨折。例2，男性，46歲，受傷至就診時間為16d，高處墜落傷致右肘關節后脫位同時合并橈骨小頭骨折、尺骨冠狀突骨折。冠狀突骨折根據Rogan-Morry分型:Ⅰ型1例，Ⅱ型1例。橈骨頭骨折根據Mason分型為Ⅲ型。例1來院后先對肘關節脫位進行手法復位和石膏托臨時固定;例2已在外院對肘關節脫位進行手法復位和石膏托固定。擇期行手術治療。受傷至手術時間為5～18d。術前常規行CT掃描三維重建。本組患者均無血管、神經損傷。手術采用螺絲釘、鋼絲固定。

2 治療

2.1 手術方法 本組均采用單一的肘關節外側Kocher入路，沿肱骨遠端外側嵴向下在肱三頭肌與肱橈肌之間切開，再在后側的肘肌與尺側腕伸肌之間切開，即可顯露肘關節的外側副韌帶和關節囊。該部分結構已撕裂，經原始損傷所造成的“自然徑路”進入肘關節，以避免軟組織結構的進一步損傷。經該入路由深至淺依次修復下列結構:冠狀突骨折、橈骨頭骨折、外側副韌帶、伸肌總腱起點。例1在冠狀突骨折的顯露和固定時將原先脫位的肘關節再次向后脫出，并將尺骨近端稍向外側撬出，直視下在冠狀突基底鉆孔，將冠狀突骨折塊準確復位，用鋼絲由尺骨掌側向背以“抽拉”方式固定。例2因受傷時間較長，肘關節再次向后脫出困難，僅將尺骨近端稍向外側撬出，同時旋后前臂，亦能直視下顯露冠狀突骨折。在冠狀突基底鉆孔后，用鋼絲將此小骨片以"抽拉"方式固定。橈骨頭骨折采用螺釘和鋼絲固定，并將釘尾及鋼絲尾埋入軟骨下。待上述結構修復完成，必須檢查肘關節的穩定性，2例均有關節囊、肘關節外側副韌帶及伸肌起點的損傷，均行原位修復。

2.2 術后處理 術后均采用石膏托屈肘90°位、旋前位固定。術后1周開始限制性的肘關節被動活動，上、下午各1次，其余時間仍予石膏固定。術后3～4周即去除石膏外固定，僅用三角巾懸吊保護，并可進行限制性的肘關節主動活動。進行肘關節早期康復訓練時，盡量避免在前臂旋后位進行功能活動，肘關節的活動范圍要控制在30°～120°，避免肘關節的完全伸直和過度屈曲。

3 結果 本組2例隨訪8～12周，骨折已骨性愈合，肘部屈伸活動度 110°～120°，前臂旋轉活動度 160°～170°;2例Mayo肘關節功能評分(MEPS)94分(優)。均無傷口感染，傷口Ⅰ期愈合，例2術后出現骨化性肌炎。

討 論

對于肘部損傷“三聯征”手術入路的選擇，早期有部分學者主張采用后正中入路，但由于軟組織的剝離損傷較大，而逐漸不再使用。現多數學者［2］認為，單純外側Kocher入路大多能解決問題，如果還不能很好顯露或復位固定，可加行內側入路來完成手術。我們認為采用單一肘關節外側Kocher入路，經損傷造成的“自然徑路”，可以清楚地顯露外側韌帶、關節囊、橈骨小頭，將原先脫位的肘關節再次向后脫出，將尺骨近端稍向外側撬出并配合前臂旋轉能直視下顯露冠狀突，并能直視下固定冠狀突、橈骨頭和肱骨外髁，修復關節囊、外側韌帶和伸指總肌止點。對于不需要修復肘關節內側副韌帶的病例，是一種臨床可行且療效滿意的手術方法，且一般不會因為對冠狀突骨折的顯露不佳和無法固定而需要附加肘關節的內側切口。本組2例均采用單一肘關節外側Kocher入路，我們體會操作簡單、暴露清楚、固定方便。

目前對于復雜的冠狀突骨折還沒有統一的治療意見［3］。目前認為肘部損傷“三聯征”中冠狀突尖部的骨折是由縱軸方向壓縮剪切暴力所引起的，而不是關節囊或肌止點的撕脫骨折，雖然是冠狀突的尖部骨折，仍然可能發生肘關節的不穩，故對于冠狀突骨折都應盡可能地予以修復。對于冠狀突Ⅰ型骨折在冠狀突基底向尺骨背側鉆孔，用不可吸收線或鋼絲抽拉固定;對于冠狀突Ⅱ型骨折，如骨折塊較大，可用空心螺釘或普通螺釘固定。經肘關節的外側入路可以將螺釘由尺骨掌側向背側固定，顯露時只需將原先脫位的肘關節再次向后脫出，并將尺骨近端稍向外側撬出，從而實現對冠狀突骨折塊直視下的準確復位和進行由尺骨掌側向背側的螺釘固定。

對于肘部損傷“三聯征”中的橈骨頭骨折，應盡一切努力進行內固定修復，以恢復肘關節外側的骨性支撐。對于MasonⅠ型橈骨頭骨折，可用Herbert螺釘固定，或以微型螺釘固定并將釘尾埋入。對于MasonⅡ型和Ⅲ型橈骨頭骨折，可酌情應用微型螺釘或微型接骨板螺釘固定，微型接骨板放置于“安全區”;只有當橈骨頭骨折嚴重粉碎而無法固定時，才考慮切除并進行橈骨頭假體置換。要充分認識到橈骨頭對肘部和前臂功能恢復的重要性，特別強調，單純的橈骨頭切除在肘部損傷“三聯征”中應視為禁忌，因為橈骨頭是阻擋肘關節后脫位的重要結構，其作用僅次于尺骨的冠狀突;且在肘內側副韌帶損傷的情況下，橈骨頭是最主要的外側穩定結構。單純的橈骨頭切除，必將帶來肘關節的不穩定、肘腕關節痛和肘關節的功能障礙。

一般認為，在肘部損傷“三聯征”患者的非骨性結構損傷中，肘關節的前關節囊、外側副韌帶和伸肌總腱的損傷是一定要修復的;而肘關節內側副韌帶的損傷在大多數情況下無需修復。但如果發現有肘關節的不穩定，可再做肘內側切口修復肘關節的內側副韌帶，甚至加用鉸鏈式外固定支架，增加肘關節的穩定性。本組2例均有關節囊、肘關節外側副韌帶及伸肌起點的損傷，經肘關節外側入路修復上述結構后未再出現肘關節不穩，故均未行肘內側切口，也未加用鉸鏈式外固定支架。

術后肘關節早期康復訓練，對于肘關節功能恢復至關重要。鍛煉時盡量避免在前臂旋后位進行訓練，因為在前臂旋后位進行肘關節的活動對冠狀突骨折的影響較大。本組2例術后1周開始限制性的肘關節被動活動，上、下午各1次，其余時間仍予石膏固定。術后3～4周即去除石膏外固定，僅用三角巾懸吊保護，并可進行限制性的肘關節主動活動。

由于本組患者僅有2例，且隨訪時間短，對于肘部損傷“三聯征”的遠期療效和并發癥還需要更大樣本和更長時間的隨訪，仍有待于進一步的臨床研究和評估。另外骨化性肌炎的發生與患者手術時間較晚是否有關，尚需進一步研究。

［1］ Hotchkiss RN.Fractures and dislocations of the elbow.In:Rockwood CA，Green DP，Bucholz RW，et al.Rockwood and Green’s fractures in adults［M］.4th ed.Philadelphia:Lippincott-Raven，1996:929-1024.

［2］ Pugh DM，Wild LM，Schemitsch EH，et al.Standard surgical protocol to treat elbow dislocations withy radial head and coronoid fractures［J］.J Bone Joint Surg(Am)，2004，86(6):1122-1130.

［3］高堪達，王秋根，高偉，等.肘關節恐怖三聯征的治療［J］.中華創傷骨科雜志，2010，12(1):98-100.