嚴重創傷救治若干新進展

趙小綱

近20年來，隨著城市建設和交通的高速發展，以及汽車數量的急劇增加，創傷呈不斷增多之勢。2007年衛生部發布的《中國傷害預防報告》顯示，我國每年發生傷害約2億人次，因意外傷害導致死亡70多萬人，占死亡總人數的9%左右，從20世紀50年代的第9位死因已上升至目前的第5位。道路交通事故和生產事故是當今我國引發創傷的最主要原因，往往發生嚴重創傷，且多發生在青壯年，其潛在壽命喪失年數(指平均壽命與死亡時年齡之差)遠大于其他疾病。筆者就近十年嚴重創傷救治中的若干新進展進行闡述，介紹如下。

1 嚴重創傷傷情評估策略

在不影響結局的前提下盡早明確診斷是嚴重創傷傷情評估的基本原則，早期強調“簡潔不耽誤”，病情穩定后強調“全面不遺漏”。嚴重創傷應強調早期至少全身檢查3次:(1)初次評估:重點是氣道、呼吸和循環等威脅生命的損傷;(2)再次評估:明確各部位需要急診手術或損傷控制的創傷;(3)全面評估:收入病房或EICU后應進行從頭到腳檢查，常能發現在急診室內容易遺漏的微小損傷，有時甚至是大的和(或)可能潛在的致命損傷。在嚴重創傷的早期救治中的緊急傷情評估是整個創傷小組的共同任務，必須強調時效性，降低漏診率的關鍵是遵循標準化、高效率的評估策略，包括從致傷機制、影像學、規范體檢、動態評估及復蘇無效時的重點評估。如果患者沒有明顯外出血，復蘇、甚至剖腹手術后失血體征無明顯改善，往往提示有持續活動性出血存在。此時應重點再次評估的部位包括:(1)顱腔:是否有顱底骨折活動性出血未有效控制或顱內損傷進行性變化;(2)胸腔:是否存在延遲性胸腔出血，有無心臟壓塞等;(3)腹腔:腹腔內實質性臟器出血是否有效控制，空腔臟器破裂導致的污染和出血有無漏診等;(4)盆腔:是否存在不穩定骨盆骨折，是否存在腹膜后血管、臟器損傷導致的進行性血腫;(5)下肢長骨骨折，可能因為昏迷或脊髓損傷無感覺而無癥狀，應對照檢查雙側肢體。盡管影響嚴重創傷傷情評估的因素復雜，涉及急救體制、檢查設備、醫生水平、患者傷情等多個方面，臨床上要做到“既快又好”，標準化培訓、高效率執行是關鍵，有近60%的漏診是有可能被避免的［1］。

2 院前與急診室液體復蘇策略

針對有活動性出血的創傷失血性休克患者，建議損傷控制限制性液體復蘇［2-4］，通過控制液體輸注的速度，使機體血壓維持在一個較低水平的范圍內，直至徹底止血。其目的是尋求一個復蘇平衡點，既可適當地恢復組織器官的血流灌注，又不至于過多地擾亂機體的代償機制和內環境。其依據是在有活動性出血存在的情況下，提升血壓可加重出血;液體復蘇使血壓升高后，可機械破壞已形成的血凝塊，使已停止的出血重新開始;隨著血壓的回升，保護性血管痙攣解除，使血管擴張，不利于止血;大量補液可以因稀釋凝血因子、降低血液黏稠度，而使出血加重。

限制性液體復蘇強調在失血性休克期應盡快查明是否仍有活動性出血，并盡快處理，而在止血前僅輸注少量液體以維持生命。持續頑固的嚴重創傷失血性休克患者的抗休克治療要進行持續的復蘇，注意糾正凝血功能、酸中毒和維持體溫正常，如需大量輸血則要考慮早期執行大量輸血的治療方案［5］。建議復蘇開始就以一定比例輸注濃縮紅細胞、冰凍血漿和新鮮濃縮血小板。監測復蘇的效果，注意不僅是血壓和心率，還需依靠堿剩余、血乳酸、組織血紅蛋白氧飽和度(StO2)等指標來糾正代謝的狀態。

3 重視創傷凝血病，強調損害控制復蘇

長期以來，人們一直認為創傷凝血病是在患者受傷入院接受大量液體復蘇后才發生，并將其歸因于凝血因子的丟失、消耗和稀釋，以及由酸中毒和低體溫導致的凝血因子功能障礙。事實上，凝血病在創傷后的極早期、接受大量液體治療之前就可以發生，并且和預后密切相關。Niles等［6］報告患者到達急診室時凝血病的發生率為38%，死亡率較無凝血病者明顯增高(24%:4%)。入院時發生凝血病者更容易發生急性肺損傷、急性腎損傷和多臟器功能衰竭，ICU和總住院時間延長［7］。盡早診斷和積極處理凝血病有助于更好地控制出血，也是降低創傷死亡率的關鍵［8］。因此，必須早期重視創傷凝血病高危患者的識別。

損害控制外科(damage control surgery，DCS)是近十年來創傷學領域的重大進展，強調對嚴重創傷患者早期簡化止血和去污染手術的操作，盡快將患者轉入ICU積極救治低體溫、酸中毒、凝血病的“致死性三聯征”，在患者內環境改善后再施行確定性手術。DCS的實施明顯改善了嚴重創傷患者的救治效果，并已經在國內創傷救治的臨床中得到較普遍的應用。但是，DCS早期主要通過輸注晶體液和濃縮紅細胞應對休克低血壓，對凝血病的糾正主要在首次手術后進行，這在一定程度上加重了凝血病、酸中毒和低體溫而可能增加患者死亡。2006年美軍正式提出“損害控制復蘇(damage control resuscitation，DCR)”的概念［9］，迅速得到國際創傷界的認同，還被評為2007年美軍十大發明之一。DCR的主要內容包括［10］:(1)允許性低壓復蘇;(2)識別和預防低體溫;(3)糾正酸中毒;(4)早期立即糾正創傷凝血病。它和DCS的關鍵區別是，強調在創傷早期實施DCS的同時就應該采取積極措施來糾治凝血病。最近Duchesne等［11］報告，在DCS剖腹手術的同時應用DCR措施，與傳統復蘇組比較，創傷患者ICU的住院時間從20d縮短至11d，30d生存率提高到73.6%。重視并推廣DCR理論對進一步改善嚴重創傷患者的救治效果將具有重要意義。

4 多學科協作，提高血流動力學不穩定骨盆骨折的救治水平

血流動力學不穩定骨盆骨折的死亡率可高達10%～40%［12］，隨著損傷程度的增高，死亡率不斷升高，其處理充滿挑戰，也存在著爭議。處理的關鍵在于要明確出血部位并控制出血。骨盆骨折的出血有動脈、靜脈和松質骨三種來源。院前急救和外固定架的應用較好地解決了靜脈出血控制的問題，而70%以上的此類病人有動脈損傷出血且往往難以處理。處理血流動力學不穩定的骨盆骨折需要一個多學科的團隊，處理的流程包括了診斷性評估、液體復蘇策略、無創性骨盆固定和(或)支架外固定、腹部評估和腹膜外填塞、無損傷血管鉗嵌夾、經皮穿刺腹主動脈球囊阻斷術或血管造影栓塞治療、損害控制學技術處理髂總和髂外動脈損傷等關鍵性決定等內容。

對骨盆骨折合并動脈出血難控制的失血性休克患者，可選擇經皮穿刺腹主動脈球囊阻斷［13］。球囊導管血管阻斷術主要是在腎動脈以下用乳膠氣囊將主動脈內血流阻斷，單次阻斷時間原則上不超過60min，可以作為急救的一種方法，最大限度控制動脈性出血，并為接下來的血管造影或手術干預提供時間。采用這種技術必須在創傷后盡快做出決定，從而盡可能減少動脈阻斷的時間。

骨盆骨折引起髂總或髂外動脈損傷的損傷控制學處理技術包括無損傷血管鉗臨時嵌夾、血管結扎和臨時血管分流術［14］。開放性骨盆骨折如果有可能可以考慮先用無損傷血管鉗臨時嵌夾以控制出血，然后根據血管損傷情況施行血管結扎和臨時血管分流。進行血管結扎相關的高截肢率和高死亡率是不容忽視的問題。髂總和髂外動脈的臨時分流是另一種損傷控制學的處理方法，即將損傷血管和遠端主要血管臨時進行橋接，這樣既解決了出血的問題又解決了遠端肢體和器官的缺血問題，之后待患者情況穩定后再進行確定性的血管修復治療。實施血管分流能減少截肢率，還有望提高患者的存活率。

血流動力學不穩定骨盆骨折的處理仍然是重大的挑戰，多學科協作的治療顯示了最佳的療效，建議通過更多的臨床經驗積累加以改進與提高。

5 探索與推進嚴重創傷的專業化救治

盡管國內近十年來在創傷救治領域取得了長足的進步，但嚴重創傷對患者的生命產生極大的威脅，必須及時給予有效的生命支持，這涉及從現場、院前急救到院內急診、ICU/專科救治、康復治療的整個過程。西方國家目前已經建立比較成熟的創傷救治體系，實施創傷分級救治制度，其核心就是對嚴重創傷實行專業化救治，集中優勢資源和專業隊伍處理最危重的患者，取得最佳效果。美國特拉華州從1998年～2007年建立創傷救治體系的10年來，ISS＞24分患者死亡率逐年下降(從45.7%到20.5%)，而對ISS＜24分患者的死亡率影響不大［15］。

當前國內各級醫院已經重視創傷的救治，積極探索創傷的院內專業化救治問題，但各家醫院開展創傷救治的具體形式不盡相同，包括傳統的各外科專科協調救治、獨立的創傷外科、依托于急診醫學科或某一專科發展甚至建立創傷專科醫院的模式等。必須認識到，作為創傷學，在學科整體上與很多臨床學科相互交叉、密不可分，不是簡單的包含和被包含關系;作為臨床專科的創傷外科，必須明確自身的核心特色，應該是在嚴重創傷特別是多發傷、復合傷的救治上發揮主導作用，積極聯合相關專科，在生命支持和救治的整體性、時效性上體現綜合的優勢。手術處理是嚴重創傷復蘇的重要手段，但創傷外科不應局限于此，首要的是熟練掌握創傷生命支持的全面知識與技能，整合和協調醫院的優質資源到嚴重創傷的救治中。筆者認為，傳統的各外科專科協調救治模式已經遠不能滿足目前需求，應探索與推進嚴重創傷的專業化救治。各地可以根據具體情況發展院內專業化救治模式，并逐漸建立區域創傷救治體系，核心是組建一支專業化的隊伍并能連續提供高效、優質的創傷生命支持。其中很重要的內容還包括創傷ICU的建設［16］，需引起大家的重視。筆者單位從1995年開始嚴重創傷的專業化救治，形成以急診醫學科為主導、相關專科緊密合作的院內救治體系，包括從搶救室-手術室-創傷ICU-急診創傷病房、專科病房-康復病房的流暢過程，培養了一支高素質的專業隊伍，特別是加強創傷ICU的建設，極大地改善了嚴重創傷的救治效果。

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