IMRT／3DCRT結合锎252中子腔內治療新疆地區中晚期食管癌臨床報道

張澤高，阿依古麗·依布拉音，楊杰，熱伊拉·買買提伊民

（新疆維吾爾自治區人民醫院放療二科，烏魯木齊 830001）

食管癌是我國常見的惡性腫瘤之一，新疆是我國食管癌高發區，哈薩克族又是高發人群。對不能手術的中晚期食管癌，放射治療是最有效的局部治療手段，可以改善癥狀，延長生存期。但常規放療照射劑量不均，局部腫瘤難以達到高劑量照射，是放療失敗的主要原因。三維適形放射治療（3DCRT）和適形強調放療（IMRT）是近年來出現的新技術，腔內近距離治療作為局部加量的有效手段已被同仁認可，但在國內食管癌治療中IMRT／3DCRT結合锎252（Cf252）中子腔內治療的報道并不多見。本研究回顧性分析了中晚期食管癌患者采用Cf252中子腔內治療結合IMRT／3DCRT的療效和不良反應，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2007年1月～2011年2月我院收治的38例經病理檢查證實為食管鱗癌的患者。其中男性22例，女性16例；年齡41～75歲，中位年齡56歲；哈薩克族29例（76.3%），漢族9例（23.7%）；病理高、中、低分化癌分別為11例、19例、8例；胸上、中、下段分別為6例、26例、6例；臨床分期II期、III期、IV期分別為14例、19例、5例。全部患者KPS評分≥80分，無遠處轉移，均為首程放療。

1.2 治療方法

1.2.1 體外照射 采用6MV X線直線加速器照射。首先放療定位：患者取仰臥位，雙臂自然下垂身體兩側，采用頭頸肩模固定體位，在PhilipBig Bone孔徑CT下進行。掃描范圍為全頸和全肺，層距5mm，獲取CT圖像后傳至TPS計劃系統的工作站。所有患者均使用靜脈造影劑增強比對。靶區勾畫要求：GTV為可見腫瘤（定位CT軸位食管黏膜厚度＞5mm即為異常（同時結合PET－CT、鋇餐、內鏡等）。PTV為GTV上下外放3cm，前后左右均外放1cm，包括鎖骨上、食管旁、2區、4區、5區、7區淋巴引流區。38例患者IMRT／3DCRT計劃均采用95%等劑量線覆蓋95%PTV體積。治療計劃設計要求：3DCRT采用4野適形計劃，前后對穿＋兩前斜野。IMRT采用5野均分調強布野，5個野方向分別為0、72、144、216、288，依據腫瘤實際情況和脊髓方位等設野角度進行調整和優化。劑量－體積約束條件95%PTV≥50Gy，正常器官劑量限制：肺接受20GY劑量的體積（V20）≤25%，雙肺平均劑量（MLD）≤13Gy，脊髓最大劑量（Dmax）≤45Gy；心臟接受40Gy劑量的體積（V40）≤40%［1］。

1.2.2 腔內照射 采用ZH－1000型Cf252中子后裝治療機治療，中子源強度642.62～298.26μg，半衰期2.65年，衰變過程發射中子和伽馬射線，中子發射率2.3×1012／n／s／g，平均能量2.14Mev，伽馬射線平均能量0.8Mev，劑量換算：DGy－eq（生物等效劑量）＝N0.2RBEn.Dn＋Dγ，中子相對生物效應（RBE）為2～3。采用帶球囊施源器，施源器管徑9 mm，參考點取源外10mm，照射范圍為病灶上下端各延長1～2cm，3～4Gy／次，1次／w，總吸收劑量10～16Gy。

2 結果

患者治療后進食哽噎癥狀明顯改善，35例癥狀完全消失，3例好轉。急性毒副反應以放射性食管炎為主。按RTOG分級標準：I級放射性食管炎發生率為23.7%（9／38），II級為7.9%（3／38）。尚無食管潰瘍、食管瘺、上消化道出血的發生。近期療效平均標準采用1989年萬鈞教授等［2］制定的“食管癌放療后近期療效評價標準”，完全緩解（CR）33例（86.8%），部分緩解（PR）2例（5.3%），無緩解（NC）3例（7.9%），有效率（CR＋PR）92.1%。隨訪截至2012年10月，中位隨訪20個月，隨訪率82%，全組1、2年生存率分別為68%、19%。死亡2例，其中1例局部未控大出血，1例死因不詳。

3 討論

新疆哈薩克族是食管癌的高發民族，其食管癌病死率達155.9／106，高于我國平均水平15.26／106。哈薩克族食管癌在新疆北部聚集高發，不僅與環境致癌因素有關，而且與遺傳易感性有關［3］。本文研究入組38例患者中，哈薩克族占76.3%（29／38）。放射治療是中晚期食管癌一種有效治療手段，但由于外照射時周圍正常組織器官的劑量限制，腫瘤靶區難以得到高劑量照射，腫瘤局部復發率高達45%～55%［4，5］。由于計算機技術不斷發展，放射治療由傳統的二維放療進入三維精確放療時代。目前食管癌體外照射多采用3DCRT／IMRT技術，國內外許多研究［6，7］證實該技術無論在靶區劑量均勻性、適形度還是重要器官的保護較傳統放療更具有優勢。Cf252中子射線是一種高LET射線，具有相對生物效應高、氧增比低、對細胞周期依賴小、無或很少有亞致死損傷修復和（或）致死性損傷修復的放射生物學特性。IMRT／3DCRT結合Cf252中子治療食管癌的臨床研究，有望提高其局控率及遠期生存率。

Akagi等［8］在 HDR（高劑量率，＞12Gy／h）照射時多采用較低單次劑量多次照射，2.0～2.5Gy／次，其后期并發癥較單次4～5Gy明顯減少，有較好療效。有關Cf252研究［9］表明，分割劑量越大，治療次數越少，可能療效越好，并發癥也越少。雖然IMRT／3DCRT結合Cf252中子治療食管癌的臨床報道不多，但本研究采用短療程，大分割方法在改善進食困難的同時未發生出血、食管瘺等嚴重并發癥，有效率達92.1%，與Vuong等［10］的研究結果基本一致。本研究38例期別相對較晚，1、2年生存率顯示有少部分病例獲益。

總之，本研究的結果初步顯示了IMRT／3DCRT結合Cf252中子照射是安全有效的治療方法，內外照射劑量、時機、如何與化療配合等問題尚有待于進一步探究。

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