慢性腎功能衰竭的中醫治療分析

冷玉杰

（遼寧中醫藥大學附屬醫院，沈陽 110032）

慢性腎功能衰竭（chronic renal failure，CRF）是指由各種原因引起的原發性或繼發性慢性腎臟疾病所致的進行性腎實質損害，致使腎功能減退，體內代謝產物潴留，水、電解質和酸堿平衡失調，以及系統受累等的臨床綜合征。CRF病情進展緩慢，甚則腎功能呈進行性減退或惡化，直至發生尿毒癥［1］。盡管透析和腎移植術可較大程度地提高部分終末期患者的生存率，卻并不適宜于早、中期的治療。傳統中醫對本病有獨特的認識和治則，在CRF非透析療法中占重要地位，尤其對CRF代償期到尿毒癥前期階段，中醫療法明顯優勢。

1 CRF中醫病因病機認識

多數學者認為CRF病因多端，病機復雜，屬虛實夾雜之證。其本多為脾腎氣血陰陽虧虛，其實多與水濕、濕熱、濁毒和瘀血有關。葉傳蕙［2］認為，CRF初期以脾腎虛損為主，濁毒壅滯中焦，后期則波及心、肺、肝，正虛標實互見，濕濁、瘀血進一步損傷正氣，陷入惡性循環。葉任高等［3］在國內率先提出“可逆性尿毒癥”一說，認為本病有虛、濁、瘀、毒四大病機，其互為因果，成惡性循環。

筆者認為，CRF證屬本虛標實，“腎虛毒蘊”是其病機關鍵：腎虛是CRF發生發展的內在根據，是毒邪水毒、濕毒、痰毒、瘀毒產生的根本；毒邪深伏久滯是CRF頑惡不愈，變證叢生，腎功能漸行惡化的重要因素。

本病病位雖在腎，但涉及脾、肺、心、肝等多個臟腑，為本虛標實、虛實夾雜之候，主要以脾腎虧虛為病之本，濁邪阻滯為病之標。蓋因先天稟賦不足，或后天失養，或勞倦久病，或外邪侵襲，或飲食失度等，致使脾腎虧虛，水液代謝失常。水液的代謝與腎、脾、肺、三焦等密切相關。只有腎陽的蒸化作用正常，肺通過宣發肅降輸布水液協調，脾可運化水濕，三焦通調，才能保證水液的正常代謝。而脾腎虧虛則可導致腎失氣化，開闔失度，脾失健運，運化無權，三焦決瀆失常，從而形成痰飲、水濕等病理產物。氣機失調，血運不暢，日久瘀血自生。痰飲、水濕、瘀血久蘊為毒，毒邪內蘊，彌漫三焦，三焦氣化不利，則濁毒蘊集于體內而不得外排，終致臟腑受損，氣血陰陽虧虛，久虛難復，發為虛勞、關格。

治療目標：以抑制生成，減少吸收，增加排泄為指導，通過藥物治療和飲食調攝，減輕癥狀，改善腎功能，保護殘存腎單位，延緩腎衰發展。

2 CRF的中醫治療

CRF腎臟虛衰，三焦氣化不暢，排毒功能受阻，以致毒邪彌漫，暴戾酷烈。治療當“因勢利導”，針對毒邪的不同病位，就近引導，給毒出路，以“排毒”為治，即“治標”之法。如吳鞠通《溫病條辨》所云：“逐邪者隨其性而宣泄之，就其近而引導之”。其法主要包括藥浴散毒、通腑泄毒、利尿排毒和敷臍驅毒，是中醫治療CRF獨特且有效的方法。

2.1 通腑泄毒

通腑泄毒法適用于CRF不同階段。常用藥物為大黃、枳實等，或中藥內服，或保留灌腸。大黃古有將軍之名，性寒、味苦，具有攻積導滯、瀉火、涼血、活血祛瘀、利膽退黃等功效。目前大黃已成為治療慢性腎衰的一味專藥。《本經》曰：大黃可“下瘀血，血閉寒熱，破癥瘕積聚，留飲宿食，蕩滌腸胃，推新致新，通利水谷，調中化食，安和五臟。”《本草綱目》謂其主“下痢赤白、里急腹痛、小便淋瀝、實熱燥結、潮熱譫語、黃疽、諸火瘡”。大黃入血分可泄血中之熱，化血中之瘀毒；入氣分可瀉火解毒，燥濕攻積，可使“溺毒”從血中解，從胃腸中蕩除。大黃能夠延緩CRF進行性進展的治療作用已得到實驗和臨床的證實［4，5］。現代藥理研究發現大黃的根莖中含有多種生物活性成分，其無機成分中至少存在25種元素。大黃主要含葡萄糖苷、大黃鞣酸、蒽醌化合物及瀉下成分，其作用機理為：1）大黃瀉下作用使腸內氨基酸吸收減少；2）抑制體蛋白分解，從而減少尿素氮來源；3）促進肌酐和尿素氮從尿液和糞便中排泄；4）蒽醌化合物能夠降低腎小球三高即高灌注、高濾過、高代謝，影響細胞線粒體氧化一還原反應，減少殘余腎單位的代謝，抑制細胞外基質的聚積，以及抑制系膜細胞和小管上皮細胞增殖。大黃酸能夠抑制TGF－β1所致的腎間質成纖維細胞的增殖等［6，7］。

對于大黃的應用，郭恩綿教授頗有體會：1）根據患者大便情況決定是否用大黃，大便次數減少、便質干硬、量少、或大便正常者適用，而泄瀉者和脾胃虛寒者不適用。2）根據邪正關系和患者的耐受情況決定大黃用量，一般5～15g，從小劑量始，根據患者的耐受程度逐漸增加劑量，以2～3次／d軟便為宜。藥后瀉下明顯者，處理方法：減少大黃用量，調整煎煮時間或用熟大黃；在原藥基礎上加白術、山藥、石榴皮、肉蔻健脾澀腸止瀉；將大黃與它藥同煎，以增走血之功，強內化濕濁之力，防瀉下無度之弊。3）對于口服不能耐受大黃者，仍可用以大黃為主的灌腸療法通腑泄濁排毒。

2.2 中藥灌腸法

郭恩綿教授最為推崇中藥灌腸法，其原理是模仿腹膜透析，通過彌散和超濾作用，清除血中“溺毒”。其作用具體表現為：1）通腑泄濁，給邪以出路；2）峻藥緩用，間接和胃；3）部分藥物吸收，作用廣泛。

郭恩綿教授精心研制的“降氮煎劑”，具有溫陽活血、解毒泄濁功效。方中重用大黃苦寒通腑泄濁，行瘀通經；附子辛熱溫經通陽，佐制大黃之寒涼。大黃與附子并用，溫腎、導濁、降氮，共為君藥，輔以龍骨、牡蠣既能吸附毒素也能防止大黃瀉下太過，同時配用清熱利濕泄濁藥物。本方經多年臨床實踐證明，療效顯著。臨床具體操作時郭恩綿教授強調要注意“三度”：即深度（灌腸管插入25～30cm）、溫度（灌腸煎劑溫度保持37～39℃）、速度（灌腸速度為20～30滴／min）。保留1～2h，1次／d。可長期應用，未見明顯不良反應。本法適用于CRF各期。對于嘔不能食、大小便閉、或神志昏迷者，可代替口服療法以通腑泄毒、醒神開竅。不適用于腹瀉，痔瘡和不能耐受者［8，9］。

2.3 扶正祛邪

脾腎虛衰是CRF的病理基礎，久病多臟受損，氣血陰陽不足。在辨證的基礎上，通過中藥補腎、健脾、益肺以扶助正氣的方法，調理臟腑的氣血陰陽，提高機體自身的抗毒能力，減輕毒邪對機體的損害程度，即“治本”之法，主要有：補腎填精以固本；重視健運脾胃，調理升降；益肺固衛以防外邪。

3 結語

CRF因虛致實，由實致虛，腎臟虛衰，多臟受累，毒邪肆虐，廣泛內損，性善內伏，伺機再起，或因盛而變，暴戾酷烈，變化多端，頑惡難愈。“腎虛毒蘊”是CRF的病機關鍵；腎虛是其發生發展的內在根據，是毒邪產生的根本；毒邪深伏久滯是其頑惡不愈，變證叢生，腎功能漸行惡化的重要因素；水毒、瘀毒、濕毒、痰毒相兼互化，其中“瘀毒”貫穿于CRF整個病變過程，證屬本虛標實［10］。

治療上僅靠一法一方只能消其勢，不能除其根，難以奏效，故當解毒、排毒、抗毒三法并用，攻補兼施，隨證加減，輔以飲食調攝，以達到減輕癥狀，改善腎功能，保護殘存腎單位，延緩腎衰發展的目的。臨床重在辨證，針對水毒、濕毒、痰毒、瘀毒之不同，“審因論治”以解毒，其中祛濕解毒應徹底，化瘀解毒要持久；藥浴、利尿、通腑、敷臍“因勢利導”以排毒；健脾補腎，益肺固衛，扶正治本以抗毒。調理脾胃，健脾化濕，調理升降，助腎氣化，益氣生血，培土生金成為其治療特色。重視綜合整體療法，肺脾腎同治，采用內治與外治結合，口服與灌腸、藥浴結合，從多環節、多層次、多途徑施治達到治療目的，充分體現中醫“治病求本”、“整體觀念”和“治未病”的理念。

［1］吳紅梅.轉化生長因子－β1與腎纖維化的研究進展［J］.中國社區醫師：醫學專業，2010，12（25）：14－15.

［2］葉傳蕙.中醫藥治療慢性腎功能衰竭思路與方法［J］.中國臨床醫生，2002，30（1）：51－53.

［3］遠方，葉任高.葉任高治療慢性腎功能衰竭經驗集要［J］.遼寧中醫雜志，2001，28（6）：336－337.

［4］黃宗濤，楊麗霞，李曉東，等.單味中藥及其有效成分防治腎纖維化的實驗研究概況［J］.中國中西醫結合腎病雜志，2010（4）：374－376.

［5］何東元，王笑云，王寧寧，等.大黃酸抑制腎間質成纖維細胞激活的實驗研究［J］.中華腎臟病雜志，2006，22（2）：105－108.

［6］林靜.大黃治療慢性腎衰的研究進展［J］.江西中醫藥，1995，27（6）：55－56.

［7］黎磊石.大黃治療慢性腎衰的療效及其作用機理［J］.臨床內科雜志，1991，8（6）：12－14.

［8］周叔平.中藥保留灌腸治療慢性腎功能衰竭近況［J］.中醫藥信息，1993，5：9－11.

［9］鄭珠琳.中藥灌腸法治療慢性腎功能衰竭進展［J］.中國中醫藥信息雜志，1998，5（7）：24－25.

［10］李鳴真，葉望云，陸付耳.中醫“清熱解毒法”實質的研究［J］.浙江中西醫結合雜志，2000，10（8）：449.