不要忽視輕型顱腦損傷的診斷和治療

雷 鵬

輕型顱腦傷(mild traumatic brain injury，MTBI)發生率高，臨床非常多見［1－5］。各級醫院，包括社區醫院和大型綜合型醫院都會接診這些患者，但診治水平和效果差異較大，明顯影響了患者的康復。因此，規范診治輕型顱腦損傷是一個重要問題。

1 關于MTBI的發生和定義

多種原因均可引起MTBI，如工農業生產、交通事故、高處墜落、自然災害、軍事沖突等，這些傷因同時也是造成中、重型顱腦損傷的主要原因。除此之外，運動傷(sport injury)常易引起MTBI，在兒童、青少年人群中發生率很高［1，4］，恰恰這一問題在我國未得到足夠重視。查閱文獻，歐美等國有關MTBI的基礎和臨床研究文獻很多，而我國文獻很少，說明我國神經外科醫生對MTBI重視程度不夠，造成這一損傷基礎和診治研究的弱區。關于MTBI的判定標準，目前按照GCS評分，將13～15分值定為MTBI，臨床實踐中也證實這一判定［2，4－5］比較符合診治原則。由于MTBI傷后一般不會危及患者生命，雖有臨床癥狀，可大多數患者傷后還在繼續學習和工作。因此，不少醫務工作者未能給予足夠重視，更缺乏深入研究。但患者傷后癥狀的存在或并發癥則會影響其日后的學習和工作，并持續時間很長［1－7］。因此，強調臨床醫師不要輕視和忽視MTBI的診斷和治療。

2 臨床表現和預后

MTBI，其臨床表現主要為二方面:一是不同程度的神經功能缺失(neurological deficits，NDs)。在神經系統的?？茩z查中，可發現部分患者認知功能、語言功能或邏輯思維功能有不同程度損害［3－5，8］;二是持續性的腦傷后或腦震蕩后綜合征(persistent concussive syndroms，PCS)，患者自訴頭痛、頭暈、記憶力減退、精力不集中、心悸、恐懼、多夢、怕噪等［1－9］。這些征象會影響患者的社會活動、家庭生活、學習和工作。因此，早期采取積極科學的干預措施是非常必要的［1－4，6－7］。多數MTBI患者預后較好。經心理和藥物治療，以及患者本人配合及調節，其癥狀可減輕或消失;但也有部分患者臨床癥狀持續時間長，嚴重影響患者的心理健康、社會交往、家庭生活以及工作和學習。在現今社會，這一問題無疑已成為亟待研究和解決的課題。

3 MTBI的病理基礎、神經影像學及相關研究

MTBI患者的臨床癥狀存在具有分子細胞學異常的基礎。雖然大多數患者行頭顱CT檢查并不能發現腦出血和挫裂傷，但一些深入的研究卻給出了腦細胞損傷的證據。Chen等［10］成功制作了大鼠腦震蕩模型，排除肉眼下腦出血和挫裂傷，但發現動物行為異常，傷后1～24h動物腦海馬區膠質瘤纖維酸性蛋白(glial fibrillary acidic protein)和端水解酶(ubiquitin carboxyl－terminal hydrolase L1，UCH-L1)上調，因此發現動物感覺異常。Mayer等［11］實驗發現，大鼠MTBI后出現行為異常，并有恐懼。對腦進行病理學、形態學等檢查，發現大鼠腦邊緣系統，如前額皮質、杏仁核和海馬神經細胞凋亡，數量減少，推測大鼠神經功能異常與腦的特殊部位經神經元減少有關。臨床上可以看到MTBI合并其他器官損傷出血，往往救治重點都是關注身體其他部位損傷。Navarro等［12］用大鼠制作MTBI模型，在40～60min內，再由股動脈放血，造成40mmHg的低血壓狀態。從傷后觀察7d，評價動物行為學變化和生理指標。結果顯示，傷后60min即有腦傷局部腦血流減少，動物水迷宮實驗(morris water maze task)較對照組具有明顯差異。這一研究說明，在多部位組織損傷時，盡管顱腦損傷較輕，但合并休克時會加重腦的損害。在臨床研究方面有學者［13］使用聽覺定位(auditory orienting)，采用功能磁共振(fMRI)對一組MTBI兒童進行觀察研究，發現傷后3周這些患者扣帶回、丘腦、基底節、中腦和小腦活動性降低，提示這些患者皮質下結構可能受到初始生物機械力(initial biomechanical forces)的影響。該作者認為fMRI可作為MTBI患者檢查的生物標記，并可記錄腦的恢復過程。還有學者［14］應用MRI彌散張量技術(diffusion tensor imaging)研究MTBI患者腦白質的完整性(white matter integrity)，發現數個白質束有潰損。還有學者［15］對446例MTBI的兒童，在傷后3h測定血漿中S-100B。按照GCS記分將患者分成3組，一組為輕微傷(minimal)或GCS 15，二組為輕傷(mild)或GCS 13～15，三組為重傷或GCS＜13。其S-100B在三組的數值分別為0.21、0.31和0.41μg/L，經統計分析有顯著差異，P﹤0.05。該作者認為測定S－100B可作為判定MTBI的生物學指標，在一定情況下可替代頭顱CT掃描以幫助判定顱腦損傷的輕重，還可減少射線對大腦的損害?？傊瑢W者們積極進行MTBI的基礎研究、影像學診斷探討和生物標志物檢測探索，這些成果有力提示MTBI的病理學基礎、影響損傷后腦的內環境變化，從而導致患者出現相應的神經功能損害，包括認知、記憶和語言功能等。

4 關于MTBI的治療

對MTBI患者的治療包括四個方面［1－2，6－7，9，16－17］，即病情評估、藥物治療、心理干預和醫學指導:(1)病情評估［1－7］。當MTBI患者就診時，要進行神經系統檢查，可能時要進行心理評估。結合病情進行必要神經影像學檢查，如頭顱CT掃描主要是排除是否伴有腦的輕微挫傷、出血和顱骨骨折;如后期患者癥狀持續，可進行MRI彌散張量成像或(和)fMRI檢查，以明確腦的神經活動和白質束損害變化。發現的陽性結果，可為更科學地治療提供依據和幫助。(2)藥物治療。根據患者臨床癥狀，可給予鎮靜、神經調節、神經營養及物理治療等，如針對頭痛、頭暈、焦慮、失眠、記憶力下降、注意力不集中、抑郁等選擇相應藥物。藥物治療中要把握用藥的時限，盡量選用不良反應輕的藥物。(3)心理干預［1，4，6，8，18］。要與心理醫師合作，給予必要的心理治療，主要針對致傷因素和持續性癥狀對患者造成的負性心理損害進行干預。(4)醫學指導。主要針對患者的臨床癥狀給予必要的醫學教育，包括生活飲食的科學性、工作和學習的負荷量、必要的社會活動和參加適宜的體育鍛煉等，去除不良的生活和飲食習慣，如作息時間紊亂、酗酒、抽煙和偏食等?？傊瑢TBI的治療，是綜合性和持續性，特別是對持續性腦傷后綜合征的治療，往往耗時較長。

5 展望

MTBI發生率高，占顱腦損傷的80%～90%［5－6，8－9，16，18］。該損傷雖不造成患者死亡，但其隱形的負向損害作用不容忽視。為了更好地診治MTBI，要對MTBI進行相關的基礎和臨床研究，深入了解其神經代謝、分子學改變及對腦的電活動影響;建立多中心的MTBI資料庫及評價體系;普及顱腦損傷的科學知識，對基層和社區醫生進行必要的專業培訓;規范診療流程和原則［18］;研發相關檢查儀器［19－20］和藥物，開展和進行這些工作，以期能夠為MTBI患者的治療帶來更好的效果。

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