創傷性顱內多發血腫手術治療21例分析

陳才華，蔡 敬，江 川

我院2011年1月～2012年9月完成創傷性顱內多發血腫手術治療21例，現報告如下。

臨床資料

1 一般資料 本組21例，男性12例，女性9例;年齡17～65歲，平均46.7歲。受傷原因:道路交通傷11例，墜落傷7例，跌傷3例。入院時GCS評分:13～15分8例;9～12分6例;6～8分5例;3～5分2例。6例手術前瞳孔散大，雙側者2例。

2 CT影像表現 累積血腫量(血腫最大長、寬、高的乘積除以2)32.5～87.8ml(平均43.5ml)。多發血腫位于同側者9例，包括硬膜外+硬膜下血腫2例，硬膜外+腦內血腫3例，硬膜下+腦內血腫4例;分別位于異側11例，包括一側硬膜外+對側硬膜下血腫3例，兩側硬膜下血腫5例，兩側腦內血腫3例;兩側硬膜下+枕部硬膜外1例。中線移位＞0.5cm 5例;環池受壓、閉塞11例。

3 治療與結果 本組21例均行開顱血腫清除和(或)去骨瓣減壓術，單側開顱9例，雙側開顱11例，雙側開顱+后顱窩血腫清除1例。隨訪半年，按格拉斯哥(GOS)預后判斷，恢復良好9例，中殘5例，重殘3例，死亡4例。

討 論

創傷性顱內多發性血腫診斷并不困難，及時CT檢查即可，但應時刻想到遲發性多發性血腫的可能性，因此應強調動態CT檢查。處理上，如血腫量不大，意識障礙較輕，中線無明顯偏移、環池受壓不明顯者，可予以非手術治療，CT隨訪;反之則應積極手術治療，出現瞳孔散大者，必須立即手術治療。值得注意的是，雖然中線偏移是判斷高顱壓的重要指標，但在多發性血腫情況，其敏感性可能不及環池受壓。本組11例出現環池受壓，而僅有5例中線移位＞0.5cm。

手術的目的是清除血腫及挫傷腦組織，增加顱腔容積，降低顱內壓，以緩解因顱內高壓對腦組織的進一步損害。估計術后顱內壓較高者，特別是術前有瞳孔散大者，除清除血腫及挫傷腦組織外，應積極行去骨瓣減壓。如血腫位于兩側，一般行嚴重側去骨瓣減壓，病情較重者，也可行雙側去骨瓣減壓。較大的血腫清除后，散在的小血腫可不作處理，術后密切CT隨訪。手術中，打開硬腦前，如感覺腦壓太高，可進行“梯度減壓”［1］，即先在硬腦膜上切一小口，緩慢釋放顱腔壓力，然后再完全剪開硬腦膜，從而達到顱腔壓力平衡，避免腦組織移位造成進一步損害。

除積極手術之外，還應強調綜合治療，包括盡早氣管切開，防止肺部感染;預防消化道出血及癲癇;保護肝腎功能等;術后盡早復查CT，特別是有遲發性血腫的高危因素如顱骨骨折者，以及時發現及處理遲發性血腫等。對于手術患者，術后12h內使用甘露醇脫水要慎重，以防止因“填塞效應解”而出現遲發性血腫［2－3］。本組1例雙側顳葉血腫，手術過程順利，術后皮瓣張力降低，意識障礙曾一度好轉，但術后6h后出現意識障礙再次加深，復查CT發現一側術區鄰近部位出現遲發性硬膜下血腫，立即再次開顱清除血腫，術中發現鄰近腦組織表面橋靜脈斷裂出血，考慮為手術及脫水劑的應用使腦壓降低，腦組織未膨復，橋靜脈受到牽拉所致。

［1］張獻科，郭芳良.135例重型顱腦損傷術后遲發性顱內血腫11例的臨床體會［J］.中外醫學研究，2012，10(1):121.

［2］吳浩.腦外傷后進展性顱內血腫的診治體會［J］.中國實用神經疾病雜志，2012，15(6):58－59.

［3］陳煉，呂超.重型顱腦傷患者大骨瓣減壓術后并發癥的分析［J］.中國臨床神經外科雜志，2012，17(2):106－107.