74例重型顱腦損傷并發大面積腦梗死的原因與診斷分析

張大川，王良池，趙繼軍，胡富裕，況 杭

創傷性腦梗死腦深部穿支血管梗死最為常見，而大腦前動脈和大腦后動脈較少見，大腦中動脈相對少見［1］。其臨床診斷及及時治療對改善患者預后十分關鍵，同時，大面積腦梗死的預后相對其他梗死類型較差，死亡率高。本文就我院2007年1月～2010年3月收治74例重型顱腦損傷引起的大面積腦梗死的臨床資料進行相關分析，探討相關原因及診斷方法，以期對臨床工作有所幫助，報告如下。

臨床資料

1 一般資料 本組74例，均有明確外傷史并經影像學檢查確診。男性58例，女性16例;年齡18～86歲，平均38.7歲。致傷原因:道路交通傷43例，高處墜落傷23例，鈍器擊打傷6例，其他2例。腦梗死發現時間為顱腦損傷后3h～9d，平均4.2d。全部病人均行CT掃描，23例行MRI進一步證實大面積腦梗死，60例行TCD檢查。

74例均有頭痛、惡心、嘔吐等顱內壓增高表現，其中15例表現為偏癱，3例出現椎體束征。入院時格拉斯哥昏迷評分(GCS)評分3～5分19例，6～8分45例，9～12分10例。體征及影像學檢查發現腦挫裂傷35例，伴有硬膜下血腫14例，伴有多發性血腫12例，硬膜外血腫9例;本組患者形成腦疝8例，出現意識障礙者29例，其中昏迷15例，嗜睡14例。

2 治療方法 適度擴充血容量和應用血管擴張劑給予5%碳酸氫鈉200ml或低分子右旋糖酐500ml靜滴，每天1～2次。給予鈣通道阻斷劑，常用尼莫地平10mg，靜滴，每天2次(可增量至40mg/d)，以減輕腦血管痙攣。對于病情較重患者及時給予骨瓣減壓術治療。

3 結果 本組非手術治療25例，外科手術治療49例，均行顱內血腫清除術聯合骨瓣減壓術治療。手術后3個月按照格拉斯哥預后評分(GOS)標準進行評分:1級8例，2級14例，3級21例，4級18例，5級13例;優良率為41.9%。

討 論

1 顱腦損傷后大面積腦梗死的原因 (1)當發生顱腦損傷尤其是重型損傷后顱內出現不同部位的血腫及廣泛性腦挫裂傷，同時這些損傷可引起腦組織不同程度的移位，造成腦疝形成，這就引起臨近腦血管組織發生牽拉效應，從而造成血管內膜受損腫脹或直接受壓而導致狹窄或閉塞，從而引起腦梗死病灶的發生［2］。本組重型顱腦損傷64例，占全部病人的86.4%，提示顱腦損傷后腦結構改變導致的血管牽拉、變形及損害可能是本組發生大面積腦梗死的主要原因。(2)創傷性蛛網膜下腔出血很容易出現腦血管痙攣，嚴重者可立即引起血管閉塞，這就加重了局部腦血管組織的受損，引起腦梗死，本組經TCD檢查60例，證實腦血管痙攣33例，提示腦血管痙攣在外傷性腦梗死的發生發展中起重要作用。(3)當合并有頸部損傷時外力可造成頸動脈及椎動脈受損，使得血管內膜或斑塊剝離脫落，脫落的組織會隨著血液流入顱內，從而造成血管閉塞，這一點在老年動脈硬化患者中最為重要，可成為引起患者廣泛性腦梗死的重要原因。(4)重型顱腦損傷患者往往伴有較為嚴重的軟組織挫傷或長骨骨折，這就造成受損流失的脂肪滴可通過大循環流經肺毛細血管進入腦血管從而造成腦脂肪栓塞。(5)對于年齡較大、基礎疾病較多，且長期使用脫水藥物治療的患者，由于血液被濃縮，加上外力對局部血管的擠壓，造成局部腦血管血栓形成［3］。

2 顱腦損傷后大面積腦梗死的診斷 創傷后引起的2個以上腦葉的病灶性梗死稱為大面積腦梗死。顱腦損傷后大面積腦梗死可加重患者意識障礙及其他病情，同時由于可能伴有其他組織損傷往往導致休克。但由于顱腦損傷引起大面積腦梗死往往發病隱蔽，容易與單純性顱腦損傷相混淆，不能給予及時準確的診斷，很容易延誤病情。為了提高臨床確診率，及時給予影像學檢查是十分必要的，顱腦CT或MRI即能對患者梗死病灶、面積、程度等作出較為詳細的判斷，對后期制定治療方案具有指導意義。對于發生腦疝的患者應盡早給予顱腦減壓，但應注意減壓的循序漸進，避免突然減輕壓力出現意外［4］。本組74例入院起均給予嚴密觀察病情變化，在顱腦CT或MRI診斷的基礎上根據病情變化選擇性使用經顱多普勒(TCD)檢查。這兩種檢測方法可以較為準確的了解腦血管痙攣、腦血流狀況，這對及時判斷受損腦組織及梗死病灶發展具有重要意義。同時還應該根據病情發展需要隨時進行影像學復查，以判斷血管閉塞進程。

3 顱腦損傷后大面積腦梗死的治療 重型顱腦損傷常合并腦挫裂傷、硬腦膜下血腫、腦內血腫，因顱內血腫擠壓、創傷后或術后腦水腫加重，顱內壓急劇增高而造成繼發性腦損害。及時有效的控制并降低顱內高壓是阻止病情惡化和降低殘、死率的關鍵［5］。對于顱腦損傷后大面積腦梗死患者首先應保證呼吸道通暢和足夠的血容量，及時糾正引起顱腦損傷的頸椎骨折錯位等，在適當的非手術治療基礎上合理應用外科手術治療，及時清除顱內血腫，降低顱內壓，術中應根據患者具體情況反復多次的沖洗顱內積血，盡量降低之后骨瓣減壓術治療的風險。在施行骨瓣減壓術治療時骨窗開口應盡量貼近顱中凹底部位，開口面積也應適當增大一些，這樣可以使得骨瓣減壓較為充分，能夠及時有效的降低顱內壓增高的風險。對于引發大面積腦梗死患者來說，及時行骨瓣減壓術可以及時清除壞死組織和血腫，有效降低顱內壓、改善腦血流和氧分壓等優點。

總之，重型顱腦損傷引發大面積腦梗死在臨床較為常見，由于特殊的解剖、病理臨床致死率較高。臨床工作者應對重型顱腦損傷患者提高警惕，盡早應用影像學檢查進行鑒別診斷，及早發現腦疝形成，根據病情及時給予骨瓣減壓術治療，這樣才能夠最大程度的改善患者預后。

［1］楊倩宇．外傷性腦梗死25例中西醫診斷與治療［J］．中國實用醫藥，2010，15(10):133 －134．

［2］劉智泉，劉新安．大面積外傷性腦梗死手術治療體會［J］．內蒙古中醫藥，2010，29(4):90 －91．

［3］李改峰，韓懷彬．小兒外傷性腦梗死臨床診斷及發病機制探討［J］．中國實用神經疾病雜志，2010，13(3):48．

［4］張元峰，王劍．重型顱腦損傷腦疝患者術中腦膨出合并術后腦梗死的診治體會［J］．中國保健營養:臨床醫學學刊，2010，13(8):664－668．

［5］董繼斌，鄔錫真．重型顱腦損傷術后腦梗死60例診治分析［J］．現代實用醫學，2011，15(12):154 －158.