李 旭,馬建強,王 曦,楊紹軍,凌 峰,趙芝婧
2002年2月~2012年3月,我院共收治重癥胸部損傷127例,總結如下。
1 一般資料 男性94例,女性33例;年齡12~68歲,平均34歲。致傷原因:道路交通傷54例,銳器傷32例,高處墜落傷18例,重物砸(埋)傷12例,自發傷4例,槍彈傷3例,醫源性損傷3例,爆震傷1例。損傷類型:多發肋骨骨折84例,合并胸骨骨折12例,椎體骨折8例,肢體骨折29例。肺挫(裂)傷76例,右主支氣管斷裂2例,右主支氣管斷裂合并右肺動脈裂傷1例;食管破裂7例,心臟挫(裂)傷16例,心臟穿透傷11例,其中合并三尖瓣前瓣裂傷1例,三尖瓣前瓣裂傷并健索斷裂1例;胸腹聯合傷29例,其中肝破裂12例,合并下腔靜脈裂傷1例;胃腸破裂4例,脾破裂4例,外傷性膈疝5例。合并顱腦損傷12例,腎挫裂傷6例。根據胸部創傷AIS-85臨床用縮表[1],AIS評分:33例3分,52例4分,42例5分。
2 方法 全組胸腔閉式引流51例,心包穿刺引流8例,剖胸探查57例,其中雙側剖胸探查6例。肺裂傷修補16例,肺裂傷修補加肋間血管縫扎7例,肺裂傷修補加肋骨骨折切開復位固定2例,肺裂傷修補加心臟裂傷修補4例,肺楔形切除3例,肺葉切除2例,全肺切除1例,支氣管吻合2例,支氣管吻合加肺動脈裂傷修補1例,心臟穿透傷修補11例,其中2例Ⅱ期行三尖瓣裂傷修補及乳頭肌-健索成形術,食管裂傷行食管修補5例、縱隔引流2例,外傷性膈疝修補5例。肋骨切開固定6例。同期肝破裂修補12例,肝破裂加下腔靜脈裂傷修補1例,脾切除5例,腎裂傷修補和左腎切除各1例,胃腸修補6例,顱內血腫清除2例。全組氣管切開23例,呼吸機支持35例,血液透析5例。
3 結果 全組127例,治愈111例,死亡16例,其中死于失血性休克9例,多器官功能衰竭2例,呼吸窘迫綜合征3例,心功能衰竭和肺栓塞各1例。
全組死亡率12.6%,高于國內大宗報道的10.8% ~12.3%[2]。分析其原因如下:(1)本組致傷原因主要是道路交通傷、銳器傷、高處墜落傷和重物砸埋傷,死亡病例多數為銳器傷所致的心臟或大血管損傷,部分病例入院時即合并嚴重失血性休克和多器官功能障礙,已失去最佳救治時機。(2)漏診和誤診,出現延誤治療或治療不當。閉合性重癥胸部損傷中,心臟挫傷的發病率為10% ~75%[3]。本組1例雙側肋骨骨折、肺挫傷,入院后7h猝死,尸檢結果為大面積心肌挫傷。擠壓綜合征以肌紅蛋白尿、高血鉀、急性腎功能衰竭為主要表現,明確診斷后,應積極行血液透析等綜合治療[4]。本組3例傷后出現肉眼血尿,曾誤診為“腎挫傷”,經尿肌紅蛋白檢測陽性予以確診,行血液透析等治療,1例治愈,2例死于多器官功能衰竭。(3)冠狀動脈左前降支斷裂臨床少見,本組1例心臟裂傷縫合止血,術后反復出現室性心律失常和心臟驟停,再次開胸探查明確診斷,術中死于失血性休克和心功能衰竭。
本組值得警惕的漏診還有:(1)心臟破裂時,手術醫生多側重于修補裂口以達到迅速止血,而忽略心臟內結構損傷。本組2例,1例術后5d發現心臟雜音,經心超檢查提示三尖瓣前瓣脫垂、健索斷裂,三尖瓣中-重度返流;1例于術后9個月因活動后心悸、胸悶加重再次入院,心超提示右心室擴大,三尖瓣前葉穿孔,三尖瓣重度返流。因此心臟破裂修補術后,常規復查心臟超聲非常必要。(2)肺脂肪栓塞綜合征在合并胸外傷時不易診斷,本組1例為右側多發肋骨骨折,右側血氣胸合并右脛、腓骨骨折,術后48h岀現呼吸困難加重,誤診為“肺水腫”,因患者出現尿脂肪滴再次復查胸片后確診。
通過本組病例的救治,我們總結以下經驗:(1)嚴重肺挫傷、肺爆震傷、連枷胸和ARDS患者應立即行氣管插管或氣管切開,以呼吸機輔助治療;(2)開放性損傷一旦明確已達胸腔,應立即行剖胸探查;(3)對可耐受手術的連枷胸患者,早期行肋骨切開內固定術,可有效減少ARDS的發生和呼吸機支持治療時間;(4)任何原因引起的食管破裂或穿孔一經明確,應積極進行手術修補或縱隔引流術,以避免因縱隔感染而導致的病情加重,失去手術機會;(5)合并截癱患者多岀現咳嗽無力、肺運動減弱等,應盡早行氣管切開,以利于吸出呼吸道分泌物,預防或控制肺部感染;(6)對嚴重復合傷患者,烏斯它丁等藥物的應用對重要器官的保護和功能恢復有益。同時,建立健全的多科室協作機制,才能達到對重癥胸外傷迅速、準確、全面的診斷和治療,提高搶救成功率。
[1] 何鵬.重癥胸部創傷救治[M].北京:人民軍醫出版社,2002:12-13.
[2] 畢克毅,王志強,王俊杰,等.重癥胸外傷93例救治體會[J].中國現代醫學雜志,2012,22(3):56 -58.
[3] Olsovsky MR,Wechsler AS,Topaz O.Cardiac trauma:dignosis,management,and current therapy[J].Angiology,1997,48(5):423 -432.
[4]靳風爍,梁培禾.擠壓傷和擠壓綜合征的發病及救治[J].創傷外科雜志,2010,12(2):191 -192.