手術治療肩胛骨骨折的臨床體會

陳凱騰，鄭季南，龐有旺，柯清輝

我科自2007年5月～2010年12月采用切開復位鋼板內固定治療肩胛骨骨折45例，療效滿意，報道如下。

臨床資料

1 一般資料 本組男性35例，女性10例;年齡21～53歲。左側19例，右側26例。患者均常規行X線與肩關節三維CT重建檢查，骨折按照Hardegger分型［1］:肩胛骨體部骨折25例，盂緣骨折14例，盂窩骨折6例，肩胛頸骨折5例(其中解剖頸骨折1例，外科頸骨折4例)，肩胛岡骨折4例，肩峰骨折1例。45例共涉及55處損傷，其中有8例2處或2處以上復雜骨折。

2 手術方法 均采用氣管插管全麻，根據骨折類型選擇不同手術入路:(1)后方入路(Judet入路)是肩胛骨骨折傳統手術入路，適于盂緣后部、盂窩、肩胛頸部、肩胛骨外緣、肩胛岡、肩峰以及肩胛體等處的骨折。(2)后外側入路適于關節盂后緣、肩胛頸骨折和肩胛骨體部外側緣骨折。此兩種手術入路均為患肢在上，半側臥位。(3)前方入路(三角肌胸大肌入路)主要適于喙突骨折和關節盂前緣骨折。患者仰臥位，患肢外展，肩胛骨后方可適當墊高。骨折顯露后直視下盡可能解剖復位，以肩胛頸、肩胛岡、喙突、肩峰和肩胛骨體部邊緣等構造較堅厚處作為固定部位，將重建鋼板塑性后固定，肩胛盂骨折可采用拉力螺絲釘固定，術中可行C臂透視，術后切口低位留置橡皮引流管，24～48h拔除橡皮引流管，常規抗菌素靜滴3～5d;術后4周內患肢三角巾懸吊保護，指導患者科學地進行肩關節功能鍛煉。

3 結果 45例有38例跟蹤隨訪12～36個月，平均18個月，功能預后按關節活動范圍、疼痛程度及肩部肌力確定，根據 Rowe［2］療效評價標準:優 30 例(78.9%)，良 5 例(13.2%)，可2例(5.3%)，差1例(2.6%)。未出現鋼板斷裂、骨不連、傷口感染、損傷周圍神經血管等并發癥。

討 論

1 手術治療的適應證和手術時機 研究表明:移位嚴重或累及肩盂關節的骨折患者應手術治療，否則會遺留肩部疼痛、肩關節活動限等后遺癥。關于手術指征目前尚存在一些爭論，賈健［3］總結，(1)盂窩骨折:關節面臺階移位＞3mm或伴有肩部上方懸吊復合體損傷;(2)盂緣骨折:移位＞10mm;累及盂窩前部1/4或后部1/3;(3)肩胛頸骨折:移位＞10mm，成角畸形＞40°;(4)肩峰骨折:移位＞5mm，有下陷畸形;(5)肩胛岡骨折:移位＞5mm;(6)喙突骨折:移位＞10mm或有壓迫神經血管束;(7)體部骨折:移位＞10mm，外緣骨折刺入盂肱關節。

肩胛骨骨折和大多數骨折手術時機一樣，應力求1～2周內手術治療。我們發現＞3周的陳舊性肩胛骨折由于周圍軟組織黏連、軟骨痂形成，會造成手術困難，隨著時間延長難度逐漸增加，而且術后關節功能恢復欠佳。因而應盡早在傷后的3～4周內完成手術，而＞6周的陳舊性肩胛骨骨折都不應再手術治療。除非有嚴重的關節面畸形或肱骨頭脫位，手術也局限在恢復關節面平整和復位肱骨頭。

2 手術要點 手術應從關節面的重建開始，先以螺釘將關節面進行堅強固定，再把重建的關節盂固定在肩胛體。當骨折部位接近肩胛頸時，復位相當困難，尤其骨折＞1周以上患者，這類患者手術體位采用側臥位對于復位非常重要，復位后需采用克氏針交叉臨時固定然后以鋼板固定。鋼板放置:肩胛骨的大部分骨構造較薄弱，選用合適的內固定物及固定位置很重要。根據肩胛骨骨折的應用解剖，肩胛頸、肩胛岡、喙突、肩峰和肩胛骨外側緣的構造比較堅實，比較適合鋼板螺釘固定。在肩胛盂后側使用鋼板或螺釘固定時要注意，因肩胛盂關節面有一定的傾斜，而且關節盂的中央薄而周圍厚，邊緣又有纖維軟骨加深關節盂，垂直鉆孔時螺釘很容易進入關節內。所以預先將克氏針置入關節以判斷肩盂軸線，鉆孔時必須向內傾斜30°左右，才能防止螺釘進入關節。必要時應在術中C臂機監控下進行。

3 術后康復 術后康復鍛煉是肩胛骨骨折治療成功的關鍵步驟。術后3d可在鎮痛下完成一些簡單被動活動，3d后進一步行鐘擺樣鍛煉。1周后可在醫護人員指導下進行內收、內旋鍛煉，3周后逐步增加肩關節活動范圍和力量，內收、外展、內旋、外旋、前屈、后伸及上舉等動作聯合起來練習肩關節的活動，讓患者作上肢劃圈、展翅的一些練習，然后再根據患者的具體情況和需要選擇一些器械輔助鍛煉的方法。

［1］ Hardegger FH，Simpson LA，Weber BG．The operative treatment of scapular fracture［J］．J Bone Joint Surg(St)，1984，66(5):725 －731．

［2］ Rowe CR．Evaluation of the shoulder//Rowe CR．eds．The shoulder［M］．NewYork:Churchilliving Stone，1988:631 －637．

［3］賈健．肩胛骨骨折的分類及手術治療［J］．中華骨科雜志，2003，23(2):100－104.