末節(jié)斷指吻合掌側(cè)靜脈的臨床應(yīng)用體會(huì)

陳增剛，吳 燦，黎 明，李正云

2010年12月～2011年1月，作者對(duì)22例、30指末節(jié)甲根部以遠(yuǎn)的離斷傷手指行斷指再植術(shù)，術(shù)中均吻合掌側(cè)靜脈，其中壞死3根，現(xiàn)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)如下。

臨床資料

1 一般資料 本組22例、30指，男性16例，女性6例;年齡6～57歲，平均17.45歲。損傷原因:銳器切割傷3例，機(jī)器擠壓傷19例。均為甲根部以遠(yuǎn)完全離斷，急診進(jìn)行斷指再植。

2 手術(shù)方法 采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，麻醉成功后用氣囊止血帶止血。常規(guī)清洗消毒。肉眼清創(chuàng)后再在顯微鏡下進(jìn)行清創(chuàng)，找到血管、神經(jīng)并用10-0無損傷線標(biāo)記，掌側(cè)靜脈緊貼真皮下，管壁菲薄，近斷端管腔充盈，遠(yuǎn)斷端管腔往往坍陷，不易辨認(rèn)，避免夾傷，清除皮下組織特別是血管吻合口周圍水腫脂肪組織，可避免術(shù)后腫脹壓迫，指骨骨折0.8mm克氏針內(nèi)固定，根據(jù)血管情況進(jìn)行吻合:1條動(dòng)脈2條靜脈9例、1條動(dòng)脈1條靜脈21例，血管吻合均在12倍顯微鏡下應(yīng)用12-0無損傷線縫合。神經(jīng)根據(jù)情況吻合2～3根。術(shù)后低分子右旋糖酐靜滴500ml，1次/d，低分子肝素鈉5 000U皮下注射，罌粟堿肌注每次60mg，4次/d，共使用1周。術(shù)后2周拆線，術(shù)后4周拔克氏針，進(jìn)行手指功能鍛煉。

3 結(jié)果 本組斷指再植30指，存活27指，成活率90.0%，3指于術(shù)后24h內(nèi)出現(xiàn)靜脈危象，予以側(cè)切放血，效果不佳，72h后繼發(fā)動(dòng)脈危象，壞死、截指。術(shù)后隨訪3個(gè)月～1年，再植成活的手指其長(zhǎng)度與健側(cè)指相似，指甲生長(zhǎng)良好，指端皮膚紅潤(rùn)，兩點(diǎn)辨別覺平均為(3.42±0.90)mm，較對(duì)側(cè)(1.40+±0.54)mm減弱。

討 論

傳統(tǒng)的斷指再植血液循環(huán)建立的模式是吻合指掌側(cè)的固有動(dòng)脈和指背側(cè)靜脈，甲根部平面以遠(yuǎn)之?dāng)嘀福颜也坏街副持醒腱o脈供吻合，一直都是困擾手外科醫(yī)師的難題之一。如采用吻合單側(cè)指動(dòng)脈并甲床放血［1］或擴(kuò)大髓腔行骨髓腔回流［2］的方法，再植指護(hù)理難度較大，仍有相當(dāng)部分病例出現(xiàn)再植指壞死的情況，療效不甚可靠，成功率較低;靜脈皮瓣移植［3］，增加了靜脈吻合口數(shù)量和手術(shù)難度，也就相對(duì)增加術(shù)后靜脈危象發(fā)生率，延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間，加大術(shù)者勞動(dòng)強(qiáng)度。為了尋找可靠、簡(jiǎn)便的技術(shù)方法解決甲根部平面以遠(yuǎn)斷指再植靜脈回流問題，我們采用吻合指掌側(cè)靜脈的斷指再植技術(shù)，通過臨床22例30指的臨床應(yīng)用，證明該技術(shù)方法有效可靠。

作者術(shù)中發(fā)現(xiàn)掌側(cè)靜脈周圍致密結(jié)締組織多，疏松結(jié)締組織少，管壁薄、脆，所以損傷程度一般較指背靜脈損傷輕，且在撕拉等力的作用下不會(huì)引起長(zhǎng)距離的血管游離、脫套。同時(shí)作者在臨床中發(fā)現(xiàn)患者往往指背部受傷的程度大于指掌側(cè)，從而造成指背靜脈挫傷重，與患者在日常勞作中手常處于屈曲功能位工作有關(guān)。拇指、示指橈側(cè)，小指尺側(cè)淺靜脈較粗大，中、環(huán)指兩側(cè)淺靜脈口徑大多相等，甲弧緣平面的指掌側(cè)淺靜脈內(nèi)徑0.3～0.4mm，以現(xiàn)在的顯微外科技術(shù)完全可以吻合。吻合指掌靜脈的斷指再植，為再植指體靜脈回流建立了另一通路。

通過22例30指吻合指掌側(cè)靜脈的斷指再植，作者體會(huì)到該技術(shù)方法有如下優(yōu)點(diǎn):指掌側(cè)靜脈及指固有動(dòng)脈均在手指的掌側(cè)吻合，縮短再植手術(shù)時(shí)間，同時(shí)屈曲指間關(guān)節(jié)減少血管張力，特別有利于指掌側(cè)靜脈的無張力下吻合，從而保證了吻合質(zhì)量，降低了術(shù)后靜脈危象發(fā)生率。該技術(shù)方法存在的缺點(diǎn):由于指掌側(cè)淺靜脈全程均位于真皮層下，淺筋膜的表面，血管周圍致密結(jié)締組織多，疏松結(jié)締組織少，血管壁薄、脆，因此較傳統(tǒng)斷指再植存在著解剖、游離和吻合上的難度，特別是遠(yuǎn)斷端的掌側(cè)靜脈解剖，我們主張游離指掌側(cè)靜脈時(shí)可縱行切開指?jìng)?cè)皮膚，但不可過長(zhǎng)，以0.5cm內(nèi)為宜，避免損傷淺靜脈，同時(shí)可采用遠(yuǎn)斷段擠壓法讓掌側(cè)皮下滲血尋找掌側(cè)靜脈，必要時(shí)可在吻合指動(dòng)脈后松開止血帶尋找掌皮下靜脈。指掌側(cè)靜脈位于指固有動(dòng)脈淺層，當(dāng)再植術(shù)后發(fā)生動(dòng)脈危象需手術(shù)探查時(shí)，淺層的掌側(cè)靜脈影響指固有動(dòng)脈的顯露和吻合，增加了再次手術(shù)難度，指橫紋處的皮膚存在解剖凹陷，此處指體周徑相對(duì)細(xì)小，當(dāng)再植手指血運(yùn)建立、縫合掌側(cè)皮膚時(shí)，此部位皮膚容易過緊而壓迫其深層的指掌側(cè)靜脈，引起術(shù)后靜脈危象。本組中3指靜脈危象就是因?yàn)樵诳p合傷口致皮膚輕微內(nèi)翻壓迫掌側(cè)靜脈所致，因此我們建議縫合皮膚傷口時(shí)，也應(yīng)在鏡下操作，避免傷口內(nèi)翻或誤傷淺靜脈，同時(shí)該部位的皮膚可行“Z”形縫合，以避免可能對(duì)掌側(cè)靜脈的壓迫。

［1］牟榮，張經(jīng)文．放血療法在手指末節(jié)再植術(shù)后靜脈危象中的應(yīng)用［J］．現(xiàn)代護(hù)理，2006，12(11):1026．

［2］王曉峰，趙立宗．?dāng)U髓在末節(jié)再植中的應(yīng)用［J］．實(shí)用手外科雜志，2004，18(3):140．

［3］夏遠(yuǎn)軍，章瑩，尹慶水，等．三角皮瓣翻轉(zhuǎn)放血法在手指末節(jié)再植中的應(yīng)用［J］．實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2010，(2):3961－3962.